رزیدنت های سراسر کشور خطاب به دکتر هاشمی: عدالت را به آموزش عالی پزشکی بازگردانید!

[emailpetition id=”2″]

یا طبیب من لا طبیب له

 

این پیشرفتهای علمی که به ملت بزرگ ایران، اعتماد به نفس، سربلندی، قوت اراده و شجاعت استقامت بخشیده است، مرهون دانشگاه و دانشگاهیان است.«رهبر معظم انقلاب»

استاد گران قدرجناب آقا دکتر سید حسن هاشمی

وزیر محترم بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

سلام علیکم؛

جمهوری اسلامی ایران در چشم انداز بیست ساله ، جامعه آرمانی برخوردار از سلامت ، رفاه ، امنیت غذائی، تأمین اجتماعی ، فرصتهای برابر ، توزیع مناسب درآمد ، نهاد مستحکم خانواده به دور از فقر و فساد و تبعیض و بهره مند از محیط زیست مطلوب  تصویر شده است و مسئولیت نهائی تحقق جامعه سالم به دولت محول شده است.به لطف خداوند بزرگ و با تکیه بر آراء ملت، با طلوع دولت یازدهم در خردادماه ۱۳۹۲ امیدها برای بازگشت تدبیر و عقلانیت برای حرکت به سمت عدالت و دستیابی به پیشرفتی همه جانبه و نزدیک شدن به معیارهای ایران ۱۴۰۴ در میان مردم و نخبگان دوباره جان گرفت.

تجربه جهانی حاکی از اهمیت عدالت در سلامت است. بی شک ارایه خدمات درمانی بایستی با رعایت عدالت باشد در غیر این صورت شکاف طبقاتی را بیشتر کرده و تبعات اجتماعی بسیار نامطلوبی خواهد داشت. دولت تدبیر و امید از زمان آغاز به کار، ارتقا خدمات سلامت را از جمله اولویت های خود قرار داده و با اجرا ی گام های مختلف طرح تحول نظام سلامت، از طریق گسترش سطح پوشش بیمه سلامت، کاهش سهم پرداخت بیماران از هزینه های درمان ، بهینه سازی هتلینگ بیمارستانی ، حمایت از ماندگاری پزشکان در بیمارستان های مناطق محروم و… در جهت رضایتمندی عموم مردم قدم برداشته و به حق به این توفیق دست یافته است.

اما ماموریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پرشکی را نباید در حیطه «درمان» خلاصه کرد ؛ بی شک یکی از وظایف مهم محول شده به این وزارت محترم بهداشت که باید همپای حیطه درمان جلو رود «آموزش پزشکی» است. ماموریت نظام آموزشی تربیت نیروی انسانی عالم ، توانمند و کارامد در جهت نیاز های سلامت افراد و جامعه و در کنار آن گسترش عدالت در تمام برنامه ریزی ها و تخصصیص منابع و فرصت ها در جهت ایجاد نشاط و انگیزه در دانشمندان ، پژوهشگران و نخبگان داخلی و جلب اعتماد آنها و حمایت و استفاده بهینه از آنان در تصمیم گیری هاست. وجود یک چنین رویکرد راهبردی است که تضمین کننده حفظ و ارتقاء سلامت جامعه و توسعه پایدار آن است.

بخش مهمی از نظام آموزش عالی سلامت به آموزش های تخصصی و فوق تخصصی بالینی اختصاص دارد و دستیاران رشته های تخصصی و فوق تخصصی بالینی چون نگین این انگشتر می درخشند و در طول سالهای گذشته دستاوردهای کم‌نظیری را برای کشور به ارمغان آورده اند.

مستحضر هستید که دستیاران تخصصی، پزشکانی هستند که پیشگام مطلق کنکور سراسری دانشگاه بوده اند و بعد از ۷-۸ سال سپری کردن دوره طاقت فرسای پزشکی عمومی در بهترین مراکز دانشگاهی، ۲ سال در مناطق محروم به خدمت پرداخته اند و سپس با شرکت در آزمون دستیاری- که طبق گفته حضرت عالی سخت‌ترین امتحانی است که در جمهوری اسلامی وجود دارد- وارد یکی از رشته های تخصصی پزشکی شده اند و دوره ای ۳-۶ ساله پیش روی خود دارند. دوره ای سنگین با حداقل ۹ ساعت کاری در روز و کشیک های موظف پیاپی، با حداکثر مقرری ماهانه حدود یک ملیون تومان که مسئولیت سنگینی را متوجه دستیاران می کند . آنچه بعد از پایان این دوره انتظار دستیاران را میکشد طرح خدمت نیروی انسانی است که ناگزیریم حداقل نصف مدت تحصیل در مقطع تخصص، در محل تعیین شده از طرف وزارت محترم بهداشت به انجام خدمت بپردازیم و پایان این مراحل پی در پی و فراغت از آموزش و خدمت در بهترین حالت برابر است با ۳۵ سالگی  یک جوان نخبه!

آنچه که به نخبگان و سرمایه های ملی انگیزه ادامه تحصیل و طی کردن مرحله به مرحله این پله ها را می دهد، شوق و اشتیاق برای پیشرفت و خدمت و علم اندوزی برای ساخت آینده ای بهتر برای کشورمان ایران است. امید این دستیاران به تلاش نظام سلامت در جهت مدیریت صحیح سرمایه های انسانی خود است؛ اما آنچه در عمل اتفاق افتاده بعضا چندان نشانی از “مدیریت سرمایه” به خود نمی بیند! هر روز می شنویم که گروهی از همکارانمان فریاد تظلم خواهی برآوره اند و با یاس و تردید از شرایط موجود و پیش روی خود سخن میگویند و ذره ذره امید خود به روز های بهتر را از دست می دهند؛ همان امیدی که به فرموده حضرت عالی ” لازمه رسیدن به قله های موفقیت و پیشرفت ” است.

نامه پیش رو مشتمل بر اهم چالش ها و دغدغه های همکارانمان در رشته های تخصصی مختلف است که در چهار سرفصل به استحضار می رساند. بدیهی است تلاش برای رفع یا مدیریت این چالش ها منجر به ارتقا اثربخشی برنامه های توسعه در عرصه آموزش عالی سلامت خواهد شد.

۱٫عدم وجود سرانه کافی آموزشی

از جمله چالشهای دیرپا ، قدیمی و همه گیر آموزش عالی نظام سلامت ، معضلاتی چون دریافتی تاسف بار دستیاران، شرایط رقت بار خوابگاه های دستیاری و تحت الشعاع قرار گرفتن آموزش دستیاران توسط اساتید به دلیل  مشغله کاری و فشار درمانی، کشیک های سخت و طولانی خصوصا در رشته های جراحی  می باشد. یقینا مستحضر هستید که در تحلیل سازمان بهداشت جهانی ، فدراسیون جهانی آموزش پزشکی و کالج پزشکان آمریکا از عدم تعادل مناسب بین آموزش و تجربیات دانشجویان، ساعات موظف کار و کشیک به ویژه برای دستیاران پزشکی به عنوان یکی از چالش های اساسی آموزش پزشکی در دهه آینده یاد شده است و بنابرین دستیاران تخصصی پزشکی انتظار دارند در برنامه های آموزشی یک بار برای همیشه در جهت چاره جویی برای مشکلات فوق اقدام شود.

۲٫تداخل در وظایف حرفه ای

الف. رشته تخصصی پاتولوژی:

در حالی که سیاست های آموزشی نظام مدت هاست بر تربیت پاتولوژیست قرار گرفته و کشورمان به مانند کشورهای توسعه یافته نگاه تخصصی به این مسائل نشان داده اما همکاران متخصص پاتولوژیست ما بیش از بیست سال است که از دردی که بر این رشته بالینی رفته است شکایت دارند. پاتولوژی پلی است بین علوم پایه و بالینی که تضعیف آن تضعیف روند تشخیص و درمان بیماران جامعه است.آن ها مکررا به تصمیمات سلیقه ای برخی نهاد ها از جمله آزمایشگاه مرجع و برخی مراکز تصمیم گیرنده در وزارت محترم بهداشت معترض بوده اند و اقداماتی از قبیل صدور اجازه تاسیس آزمایشگاههای عمومی و تک تخصصی و اعطای مسئولیت فنی آزمایشگاهها ، به افراد فاقد صلاحیت در سایر رشته های غیر پزشکی را نوع بازی با سلامت آحاد مردم دانسته اند و این تصمیمات را نوعی وجه المصالحه قرار دادن این رشته به بهانه ایجاد اشتغال برای دیگر گروه‌های علوم پایه می پندارند.آنها که سال هاست پیامدهای راه اندازی دوره”دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی” به بهانه خدمت رسانی بهتر به مناطق محروم را از نزدیک لمس کرده اند اینک با طرحی جهت راه اندازی یک دوره تکمیلی مبهم برای دارندگان مدرک پی اچ دی علوم پایه به منظور پذیرش مسئولیت فنی آزمایشگاه بالینی مواجه هستند. طرحی که آن را  برخلاف سیاست‌های کلی سلامت و اسناد بالا دستی نظام دانسته و ادامه روند موجود را موجب سرخوردگی و ناامیدی دستیاران کلینیکال پاتولوژی می دانند. همکاران ما سال هاست که فریاد می زنند “عده ای غرض ورز صاحب منصب سنگ دفاع از حقوق مردم مناطق محروم را به سینه می‌زنند و با وضع قوانینی راه‌های میانبر را برای خود قانونی می کنند و در نهایت سر از آزمایشگاه‌های لوکس تهران و مراکز استان‌ها در‌می‌‌آورند در حالی که ما آمادگی داریم در محروم‌ترین نقاط کشور خدمت کنیم، چنانچه عملکرد فارغ التحصیلان گذشته رشته پاتولوژی نیز اثبات این مدعاست.”

ب. رشته تخصصی طب فیزیکی و توان بخشی:

متخصصین طب فیزیکی و توان بخشی به همراه سایر متخصصینی که در ارتباط با بیماران عضلانی- اسکلتی هستند در این چندسال نسبت به یک بدعت آشکار و تصمیم نگران کننده هشدار داده اند. صحبت از طرحی است که به گفته رییس اسبق شورای عالی نظامپزشکی کشور و عضو هیئت بورد جراحی مغز و اعصاب، دکتر سعید پناهی “فاتحه ای بر نظام سلامت کشور” است. طرحی تحت عنوان دکترای حرفه ای فیزیوتراپی یا به اختصار DPT. اگر چه هدف صوری این طرح، ارتقای پایه علمی رشته فیزیوتراپی است اما آنچه از محتویات برنامه آموزشی و سرفصل دروس آن و اظهارات افراد ذی نفع استنباط می شود نوعی مدرک گرایی آشکار در جهت دریافت دکترای حرفه ای فیزیوتراپی از جانب فارغ التحصیلان مقطع کارشناسی و کارشناسی ارشد فیزیوتراپی است.بطور خلاصه می توان گفت که بر اساس این طرح، کارشناسان فیزیوتراپی می توانند پس از گذراندن حدود ۵۲ واحد و اخذ مدرک DPT  راسا اقدام به ویزیت و مداخله تشخیصی ،درمانی مراجعین کنند. یعنی اختیار (و نه دانش و توانایی) تقریبا معادل با یک پزشک عمومی! اهمیت رشته پیراپزشکی فیزیوتراپی در تمامی مقاطع اعم از کارشناس ، کارشناس ارشد و PhD و نقش بی دلیل همکاران عزیز در تمامی حیطه های مرتبط پزشکی بر کسی پوشیده نیست اما این عزیزان طبق برنامه آموزشی دوره فیزیوتراپی صرفا اجرا کننده دستورات پزشک تجویزگر بوده اند و لاغیر. نظر به اینکه با مساعدت پاره ای افراد ذی نفع متنفذ سال هاست که  تکنسین های فیزیوتراپیست امکان فعالیت مستقل(و نه زیر نظر پزشک متخصص) به عنوان مسئول فنی و مؤسس در مراکز فیزیوتراپی را پیدا کرده اند و همچنین امکان ادامه تحصیل در  مقطع  PhDرشته  فیزیوتراپی برای علاقه مندان فراهم است باید اذعان کرد که از دلایل به‌اصطلاح علمی طرح دکترای حرفه ای فیزیوتراپی تنها بوی منافع مادی و زیاده خواهی استشمام می‌شود. همکاران متخصص ما سالیان درازی است که یادآوری می کنند  با اجرای چنین طرح هایی، منابع کشور و سلامت جامعه و نیز اعتماد عمومی به جامعه پزشکی قربانی مطامع ومنافع پیش پا افتاده برخی ازگروههای صنفی خواهد شد. شایان ذکر است افراد ذی نفع در این طرح نسنجیده با «اعزام» داوطلبان به دانشگاه های غیرمعتبر کشور پاکستان، تحت فشار قرار دادن مسئولین امر را هدف قرار داده اند که شایسته است اقدامی درخور در مواجه با این تبلیغات و فضا سازی کاذب صورت گیرد.

عمده دلایل مخالفت با طرح دکترای حرفه ای فیزیوتراپی عبارتند از:

1. تشخیص و درمان (حتی صرفا در محدوده مشکلات عضلانی-اسکلتی) نیازمند طی کردن گام به گام مراحل شرح حال، معاینه بالینی هدفمند،درنظر گرفتن تشخیص های افتراقی، بررسی یافته‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری است که آن هم درگرو کارآموزی و کارورزی کافی بر بالین بیماران متعدد، تسلط بر نشانه شناسی، آسیب شناسی تخصصی و فارماکولوژی عضلانی-اسکلتی و برخورداری از دیدی کلی نگر و سیستمیک ، و نه محدود و علامتی، است. پیش شرط هایی که جز با طی کردن دوره پزشکی عمومی و تخصصی هرگز کسب نخواهد شد! ورود افراد فاقد صلاحیت به عرصه طبابت بالینی که صرفا آشنائی جزئی با اختلالات عضلانی (تک بعدی)داشته وحتی یک شب بر بالین بیمارحضورنداشته اند بجزعلامت درمانی، سردرگمی ولطمه مالی به بیماران ، اتلاف فرصت زمانی موثربرای درمان وسلب اعتماد به جامعه پزشکی ،چیزی دربرنخواهد داشت.
2. انجام پروسه تشخیص و درمان توسط یک فرد (که هم درخواست دهنده است و هم ارائه کننده) با ایجاد سیکل معیوبی که از آن تحت عنوان تقاضای القایی – induced demand- یاد می شود اقدامات پاراکلینیکی و درمانی مضاعف و غیرضروری به بیماران تحمیل می کند. این پیامد کاملا برخلاف لزوم وجود مراقبت های هزینه اثربخش(تجویز و مصرف منطقی روشهای تشخیصی – پیشگیری و درمان) می باشد.
3. نظام شبکه بهداشتی درمانی کنونی از افتخارات بی بدیل کشوردرعرصه بین الملل بوده و با تلاش بسیاری ازدلسوزان کشور وبشکل تدریجی پای گرفته است. دسترسی آسان، تعریف مناسبات و مرزبندی حیطه ها، تنوع سطوح تماس ، عدالتمندی وتوزیع برخورداری، پرهیزاز تداخل وموازی کاری ازمولفه های اصلی آن است.با اجزای این طرح شاهدایجادخطوط موازی درسیستم ارائه خدمت و تداخل عمل افراد غیرپزشک با پزشک خانواده ومجوزی برای تخریب دستاوردهای کشورخواهیم بود.
4. با توجه به تفاوت ماهوی در برداشت از عنوان “دکترای حرفه ای” درکشور ما با سایر کشورها، و اطلاق آن به گروه پزشکان عمومی ، تصویب یک چنین طرحی در عمل نوعی دامن زدن به تداخلات حرف گوناگون و سردرگمی بیماران را به همراه دارد.
5. اگرچه تامین و ارتقا محتوای آموزش عالی سلامت مبتنی بر نیازهای ملی و استاندارهای بین المللی جزو وظایف محول وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شناخته می شود و الگوبرداری بین المللی یکی از روش های مناسب درسیاست گزاری هاست اما تجربه جهانی نشان از عدم اقبال مراکز علمی معتبرکشورهای اروپایی به این قبیل طرح های مدرک گرایانه است. شایان ذکر است رونق این مقطع در کشور آمریکا ناشی از نظام سرمایه داری و سلطه شرکت های بیمه گزار بر سیاست گزاری هاست.بدیهی است بسط ید بنگاه های اقتصادی ذی نفع خلاف سیاست های حاکم بر نظام بهداشت و درمان کشور عزیز اسلامی مان است.

شایان ذکر است که این اعتراضات نه از سر غرور علمی است ونه برای دامنه زدن به نزاع ناصواب علوم پایه و بالینی؛ چه آنکه ما دستیاران تخصصی پزشکی بر اهمیت تقویت ارتباط میان رشته ای خصوصا در حوزه علوم پایه و بالینی به عنوان یکی از برنامه نقشه جامع علمی سلامت کشور واقف هستیم اما معتقدیم که این ارتباط میان رشته نباید با از میان رفتن حدود و ثغور و خلط اختیارات و مسئولیت ها یکسان دانسته شود. به نظر می رسد تدوین برنامه‌ی عملی به‌منظور پیشگیری از تداخل در عرضه‌ خدمات حرف گوناگون علوم پزشکی و تنظیم روابط شاغلین و تفکیک وظایف حرفه ای بین حرف پزشکی بر اساس شرح وظایف و استدلال علمی و منطقی و نه غوغاسالاری، زورگویی وپرگویی یکی از نیازهای کنونی جامعه‌ی پزشکی است؛ امری که در صورت وقوع، از بسیاری از مناقشات اساسی بین این حرف جلوگیری می‏کند.

۳٫بی مهری نسبت به پاره ای از رشته ها

الف. همکاران پزشکی اجتماعی ما در این سال ها نسبت به بی اعتنایی عمومی از جانب مسئولان و تصمیم گیران به این رشته تخصصی و عدم وجود اراده جدی برای تعریف کردن جایگاه مشخص برای متخصصین پزشکی اجتماعی در نظام سلامت گله مند هستند. آنها معترضند که هیچ سازوکاری جهت ادامه طبابت آنها پیش بینی نشده است و در نظام بیمه ای کشور عموم اقدامات پیشگیری و غربالگری فاقد تعرفه بیمه ای مشخص و مجزاست. جمعی از همکارانمان پیشتر دردمندانه یادآوری کردند که اگر از نظر تفکر حاکم بر وزارت محترم بهداشت این رشته “ناقص الخلقه” است چرا از تولد هرساله این نوزاد پیشگیری به عمل نمی آید؟!

ب. همکاران طب کار هم  نسبت به نگاه حاکم بر مدیریت سلامت کشور معترض و نگران هستند. فاصله گرفتن از بالین و پروسه های درمانی شکایت اصلی بسیاری از متخصصین و دستیاران این رشته می باشد.آنها معتقدند در حال حاضر جزء بالینی و درمانی رشته طب کار در بسیاری موارد نادیده گرفته می شود، به نحوی که اکثر فارغ التحصیلان این رشته حتی در دوره طرح ضریب K در معاونت بهداشتی (و نه درمانی) دانشگاه ها خدمت می کنند و چون از دریافت مبالغ کارانه، آنکالی، مقیمی و… محروم می باشند مشکلات عدیده مالی و معیشتی دارند.

۴٫تصمیمات خلق الساعه

الف.افزایش ظرفیت رشته های تخصصی پزشکی:

همه مشکلات دستیاران تخصصی رشته های مختلف پزشکی در این معضلات قدیمی و مزمن خلاصه نمی شود و متاسفانه « هر دم آید غمی از نو به مبارک بادم ». پس از اجرایی شدن طرح به گفته شما “ظالمانه” بوم گزینی و سهمیه ۳۰ درصدی مناطق محروم  و کاهش سهمیه آزاد به ۴۵ درصد در آزمون پذیرش دستیاری پزشکی سال گذشته که قطعا نتیجه ای جز کاهش ورود نخبگان جامعه پزشکی به عرصه‌های تخصصی به همراه ندارد (البته  که وزرات بهداشت هم مخالف تصویب یک چنین قانونی در مجلس شورای اسلامی بود)،در آزمون پذیرش دستیاری سال ۱۳۹۴ به یک باره شاهد سونامی افزایش ظرفیت بودیم. برنامه ای خطا که دستیاران آن را تصمیمی اشتباه از طرف وزارت محترم بهداشت برای جبران اشتباه نمایندگان مجلس ارزیابی می کردند! این اتفاق اعتراض گسترده همکاران ما را به همراه داشت و برای مثال دستیاران رادیولوژی این افزایش ظرفیت با شیب تند و غیرمنطقی را به دلیل فقدان زیرساخت های لازم و عدم آمادگی سخت افزاری و نرم افزاری فاقد وجاهت علمی و منطقی دانسته و نتیجه آن را توسعۀ بی قواره و کمی آموزش پزشکی و افت کیفی شدید در آموزش دانستند.

ب.تبعات گام چهارم تحول نظام سلامت

در کنار همه اینها ، یک نگرانی دیگر هم این روزها در میان جامعه دستیاران تخصصی و فوق تخصصی پزشکی به چشم می خورد و آن گام چهارم تحول نظام سلامت است. در حالی که طبق فرموده حضرت عالی با اجرای این گام ، نظام آموزشی دچار تحول و تغییرات بنیادین خواهد شد ، دستیاران تخصصی و فوق تخصصی پزشکی و حتی هیات علمی آموزشی رشته های مختلف به عنوان یکی از مخاطب های اصلی این طرح ، در بی خبری مطلق به سر می برند. در این فضای بی خبری هر روز شایعات جدیدی به گوش می رسد و صحبت از تغییر ساختار ، حذف و ادغام پاره ای رشته های تخصصی و فوق تخصصی است. تغییر در نحوه شرکت در آزمون دانشنامه تخصصی(بورد) و بی اطلاعی مطلق از نحوه اجرای آن هم بر شایعات و فضای وهم آلود موجود دامن زده و نگرانی از بی عدالتی را افزایش داده است. در این میان کسی نیست که از التهاب موجود کم کرده و جامعه دستیاران تخصص و فوق تخصص که مشتمل بر نزدیک ده هزار دانشجوی نخبه و آینده ساز این مرز و بوم هستند را در جریان تصمیم های گرفته شده قرار دهد

جناب آقای دکتر هاشمی! ما دولت محترم یازدهم را دولتی مقتدر و برآمده از آرای ملت می دانیم و اطمینان داریم قفل این مشکلات مزمن و یا حاد با کلید تدبیر دولت مردان قابل گشوده شدن است. ما معتقدیم که قدم اول در مواجه با این مسائل اجتناب از تصمیم گیری پشت درهای بسته و مشارکت دادن دستیاران تخصصی و فوق تخصصی، به عنوان یکی از گروه های مرجع، در فرایند های تصمیم سازی است. همچنین باور داریم در صورت بازتر شدن دایره کارشناسان و متخصصان و استفاده از تجارب و نظرات انجمن های علمی رشته های مختلف و همچنین هیات های  ممتحنه بورد به عنوان مراجع علمی رشته های مختلف تخصصی و فوق تخصصی  گره کور این معضلات گشوده خواهد شد. همان تعبیری که دکتر باقر لاریجانی،معاون محترم آموزشی، در مورد رشته داخلی داشتند و فرمودند :

“از آقای دکتر ملک زاده که از اساتید برجسته طب داخلی هستند خواسته‌ایم تا با همکاری و مشورت صاحبنظران این رشته، دبیر محترم و اعضاء هیأت ممتحنه رشته داخلی و سایر رشته های فوق تخصصی مرتبط ،راهکارهای عملیاتی را در جهت ارتقاء رشته داخلی و اعتلای جایگاه دانش آموختگان این رشته تدوین و به شورای آموزش پزشکی تخصصی ارائه نماید!”

مقام محترم وزرات! ما به صداقت شما و همکارانتان باور داریم و اطمینان داریم همانطور که پیشتر فرموده اید، خود را نماینده یک صنف خاص ندانسته بلکه امین مردم و مسئول در مقابل سلامت آن ها می دانید و رشد و تعالی را مخصوص یک رشته خاص و فارغ التحصیلان آن نمی خواهید. چشم می کشیم و امید داریم با عنایت حضرت عالی ، شاهد از میان رفتن این مشکلات در آینده نزدیک باشیم تا همه باهم، با امید بیشتر به آینده و انگیزه بیشتر برای کار و فعالیت به استقبال گام چهارم تحول نظام سلامت برویم و در عمل شاهد مرجعیت علمی کشور در حوزه علوم سلامت در منطقه باشیم.

ان شاء الله

دستیاران تخصصی و فوق تخصصی سراسر کشور

شهریورماه ۱۳۹۴