نظام سلامت

عدم پوشش بیمه اى عوارض جراحى و درمان

1783076

به گزارش صدای پزشکان، به نقل از کانال صدای حقوق بالینی، طبق یک پروتکل عرفى و مطابق معمول رسمى دستورالعمل ها و بخشنامه هاى فعلى بیمه در مدیریت اسناد پزشکى؛ بیمه ها، هزینه بسترى و جراحى ناشى از عوارض درمان و جراحى را اصولاً تقبل نمیکنند. این به آن معنا ست که به بیمه ها، مجوز بخشنامه اى داده شده است تا بتوانند عوارض درمان/جراحى را پوشش ندهند.
این عدم تقبل بیمه اى هزینه عوارض دیررس معمول درمان ، بخش عظیمى از کسورات بیمه اى را در حسابرسى اسنادى بیمه در سال ٩۶ تشکیل داد. به نظر میرسد مدیریت هزینه با اعمال دقیق بخشنامه هاى پایه اى بیمه، بخش بزرگى از کسورات بیمه اى سال ٩٧ را هم تشکیل دهد که یک تهدید مالى جدى براى مراکز دانشگاهى و خصوصى در تراز بیلان ستون بستانکار/بدهکار خواهد شد.
محاسبه هزینه درمان عوارض به حساب پزشک معالج و بیمارستان و کسر واضح از کارانه در بازرسى حسابرسى بیمه براى تصفیه حساب مالى در سال ٩۶ عملاً اجراء شده و دامنه آن در سال ٩٧ گسترش عملیاتى خواهد یافت.
نظر به استقرار احتمالى سیاست مبتنى بر بسته هاى پوشش بیمه اى DRG که حتى در صورت عدم تغییر از سیستم پرداخت کارانه به DRG، حداقل سیاست خط مشى آن مراعات خواهد شد، هزینه عوارض جراحى به شکل انتخابى و موردى به حساب پزشک معالج نوشته شده و از خالص کارانه کسر خواهد شد.
این معضل، در لایه دوم اجتناب تا حد ممکن از ریسک تولید میکند. زیرا مانع دست زدن جراحان به اعمال جراحى الکتیو ذاتاً عارضه دار که محتاج رویژن Revision هستند میشود.
به عبارتى اعمال جراحى یا درمانى که با فاصله زمانى از جراحى اول اما به عنوان رویژن، عوارض اجتناب ناپذیر در سیر درمان  رخ میدهد. از آنجا که به حساب جراح یا درمانگر نوشته میشود، دچار معضل اجتناب و فرار انتخاب درمانگر خواهند شد.
مشکل بزرگتر در جراحى هاى اورژانس ماژور که به ناچار در مراکز غیرمجهز رخ میدهد، ایجاد میشود که فیلر درمان ذات فقدان امکانات و افتادن در مخمصه جراحى اجبارى منجر به عارضه است. این معضل هرگز نمیتواند با حربه اجبار و نظارت حل شود، بلکه لازمه آن پوشش متناسب عوارض توسط بیمه ها با ساختار اکوسیستم بومی درمان در کشور ماست. وگرنه مراکز دانشگاهى که جراحى آموزشى به کمک دستیاران انجام میشود، و مراکز فاقد امکانات جراحى پیشرفته دچار مشکل تراز منفى مالى حتماً خواهد شد.

درباره نویسنده

میز خبر صدای پزشکان

پاسخ بدهید

اولین نفری باشید که نظر می دهید

مرا مطلع کن از
avatar
wpDiscuz
Powered by Themes24x7