در نشست «دستیاران و کارورزان؛ مشمول آموزش یا مشغول کار؟ » مطرح شد: کارورزان، دستیاران و دستیاران فوق تخصصی؛ نیروی کار ارزان قیمت و قربانی نظام درمان

ابوالفضل فربد – احسان قدیمی:

گروه مطالعاتی عدالت در سلامت وابسته به مرکز پژوهش های دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی تهران، هشتمین نشست خود را با عنوان «دستیاران و کارورزان؛ مشمول آموزش یا مشغول کار؟» برگزار کرد.

در این نشست پانل اصلی متشکل از دکتر عظیم میرزازاده، ریاست مرکز توسعه آموزش دانشگاه علوم پزشکی تهران، دکتر شروین فرهمند، معاونت آموزش تخصصی و فوق تخصصی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکتر حمید عمادی، معاونت آموزش عمومی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران بود.

دکتر فرهمند در آغاز بحث  در پرسش به سوال ِ عنوان برنامه – دستیاران و کارورزان؛ مشمول آموزش یا مشغول کار؟ – گفتند که « آموزش پزشکی در هم تنیده با کارهای عملی است و کسی نیست که با این نکته مخالف باشد بلکه بحث اینجاست که مرز این مسئله کجاست. چقدر باید کار کرد و چقدر باید در پروسه ی درمان دخالت کرد تا بتوان همزمان به کسب Knowledge و انجام امور پژوهشی هم رسید؟ مسئله، مسئله ی تعادل بین آموزش و درمان است.»

وی در ادامه افزود که «سند ارجاع ما کوریکولوم های آموزشی هستند. ما حدود نه ماه است که بازنگری در کوریکولوم های آموزش تخصصی را شروع کرده ایم و بر این مبنا حرکت کرده ایم که بین درمان و آموزش تعادل ایجاد کنیم. یکی از راه حل های ممکن، تعیین مرز و سقف تعداد بیماران برای کادر آموزشی در بیمارستان و به عهده گرفتن مسئولیت بقیه ی بیماران توسط کادر درمانی است؛ مسئله ای که چندماه است تا حدودی در بیمارستان محب یاس شروع به اجرا شده است».

دکتر عمادی در بخشی از بیانات خود گفتند که: «الزاماً حجم کاری در همه ی بخش ها یکسان نیست و مریضِ بیش از حد و شلوغی شاید در بعضی بخش ها وجود داشته باشد. نظر من این است که هر چند شرایط هم مهم است اما نیرویی به نام اراده انسانی داریم که می تواند بر خیلی از شرایط فائق بیاید و بهره ی آموزشی خود را در شرایط مختلف ببرد. طرح تحول سلامت باعث شده است که تعداد بیماران حداقل دو برابر شود. حالا در این فضا چه باید کرد؟ چگونه می توان آموزش گرفت؟ معتقدم اگر کسی واقعاً‌ دلبسته ی یادگیری و آموزش باشد، در این فضا و شلوغی هم می تواند به فراگیری دانش و مهارت های لازم بپردازد»

در ادامه ی بیمار دکتر منتظر دستیار فوق تخصصی اعصاب اطفال به ایراد سخنانی پرداخت و بر دو نکته تاکید کرد؛ یکی اینکه کمبود نیرو در زمان های گذشته باعث ادغام آموزش پزشکی و درمان در وزارت بهداشت شد، مسئله ای که قرار بود موقت باشد اما دائمی شد و دومی اینکه بیمارستان ها خودگردان شده اند و باید خود هزینه های خود را تامین کنند، لذا در این فضا، دستیاران و کارورزان به بازوهای درآمدی و نیروی کار ارزان قیمت بیمارستان ها بدل شده اند. دکتر منتظر در ادامه تاکید کرد که در چنین فضای شلوغی، اساساً امکان آموزش از دست می رود و آموزش قربانی درمان می گردد.

دکتر میرزازاده در واکنش به صحبت های ایراد شده گفتند که « ادغام نظام درمان و آموزش مشکلات ما را تشدید کرده است اما آنها را ایجاد نکرده است. ما معمولاً وقتی نمی توانیم تغییری ایجاد کنیم، به دنبال یک مقصر می گردیم تا همه چیز را ناشی از آن بدانیم. حقیقت این است که حتی در دانشگاه های معتبر دنیا هم این سوال همچنان وجود دارد که گاه نمی دانیم که در حال کار و ارائه ی سرویس هستیم یا در حال آموزش و فراگیری؟»

در ادامه ی برنامه دکتر حاجبی، دستیار طب اورژانس به نمایندگی از دستیاران به ایراد دغدغه های آنان پرداخت و خاطر نشان کرد که: « به دلیل ازدحام بیش از حد، متاسفانه امر آموزش مدتهاست قربانی درمان شده است. اگر ما در طراحی بسیاری از بخش های نظام سلامت به کشوری مثل آمریکا رجوع می کنیم باید در بحث آموزش نیز استانداردهای آن کشور را عملی کنیم و دچار مشکل استانداردهای دوگانه نشویم. به عنوان مثال وقتی قرار است من به عنوان دستیار شرح حال یک مریض مبتلا به سندرم حاد کرونری را بگیرم، استاد مربوطه باید حدود ۱۰ آیتم را در شرح حال من و هم چنین دستورات مریض بررسی کند. اما آیا این امر در اورژانس های شلوغ ما امکان پذیر است؟ مسلما خیر.» وی در ادامه صحبت های خویش با تاکید بر اولویت درمان در سیستم آموزشی گفت: « شاید این برخلاف منافع منِ دستیار به نظر برسد، اما حقیقت آن است که در امر آموزش سخت گیری های لازم انجام نمی شود. چون آموزش لازم که پیش زمینه این سخت گیری های بعدی است انجام نمی شود. »

در ادامه احسان قدیمی، به عنوان نماینده ی کارورزان پشت تریبون قرار گرفت. وی صحبت های خود را اینگونه آغاز کرد: «آیا کارورزان آموزش لازم را می بینند؟ در پاسخ به این سوال می توانیم از دو ابزار استفاده کنیم: یکی پرسش از مردم در مورد جایگاه و کیفیت کار پزشک عمومی و دیگری پرسش از فارغ التحصیلان پزشکی عمومی. به نظر من هر دو ابزار به پاسخ مشابهی خواهند رسید: نه! نه مردم به پزشکان عمومی اعتماد دارند، و نه فارغ التحصیلان در خود توانایی انجام وظایف کاری در آینده شغلی خود را می بینند. همه ی ما وقتی برای رفتن به طرح و انجام وظیفه به عنوان پزشک عمومی آماده می شویم،  باید چند کتاب نسخه نویسی و راهنماهای پزشکی عمومی را تهیه کنیم تا خود را برای انجام کارهایی که در دوران هفت و نیم ساله تحصیل انجام نداده ایم، آماده کنیم. این نتیجه بسیار تاسف برانگیزی است که نتیجه ی هفت سال و نیم، هشت سال آموزش چنین باشد. آیا این زمان برای چنین آموزش هایی کم است؟ به نظر می رسد بسیار بیشتر از حد موردنیاز باشد. »

وی صحبت های خویش را این گونه پی گرفت که: « متاسفانه هدف از تربیت پزشک عمومی در کشور مشخص نیست و جایگاه آن در نظام سلامت به هیچ وجه تعریف شده نیست. مردم می توانند به راحتی و مستقیما به پزشکان متخصص، فوق تخصصی و بیمارستان ها مراجعه کنند و معلوم نیست پزشک عمومی دقیقا در این میان چه کاره است؟ اما آن اهدافی هم که در تربیت پزشک عمومی مشخص است نیز نادیده گرفته شده است: پزشک عمومی محیطی ترین عضو نظام سلامت است اما متاسفانه در مرکزی ترین بخش این سیستم و در بیمارستان های سطح ۳ ارجاعی مشغول به آموزش است. پزشک عمومی مسئول درمان بیماران سرپایی و اغلب ساده است، در حالیکه کل آموزشش را با بیماران بستری و عموما پیچیده می گیرد. »

احسان قدیمی سپس با انتقاد از ورود کارورزان به بخش های تخصصی و فوق تخصصی، آن را یکی از مهمترین دلایل آن چه عدم آموزش و سوء استفاده از کارورزان نامید، دانست و افزود: « شما وقتی یک اینترن را به بخش فوق تخصصی مانند خون می فرستید چه انتظاری برای آموزش دارید؟ آیا غیر از انجام کارهای سطخ پایین درمانی مانند نوشتن برگه ها، گذاشتن سوند و لوله معده و غیره کاری از دست این کارورز در بخش فوق تخصصی خون ساخته است؟ جالب است که فقط یک رزیدنت داخلی در بخش حضور داشت اما ۵ کارورز مشغول نوشتن یادداشت های روزانه ای بودند که بسیاری مواقع حتی از محتوای علمی آنها بی اطلاع بودند. این گونه رویکردها، به طور سیستمیک کارورز را در معرض سوء استفاده یا همان واژه ی معروف بین کارورزان –  ابیوز (abuse) قرار می دهد. » وی با اشاره به شرح وظایف گسترده ی کارورزان گفت: « گرفتن علائم حیاتی، نوشتن برگه های شرح حال، خلاصه پرونده، تصویربرداری، طرح تحول سلامت، گذاشتن سوند و لوله معده، پانسمان، گرفتن نمونه گازهای خون شریانی (ABG) به همراه خیلی از کارهای دیگر غیر تخصصی طبق برنامه آموزشی برعهده ی اینترن هاست. سوال اول اینجاست که آیا ضرورتی برای انجام این وظایف توسط کارورز وجود دارد؟ اگر  قصد آموزش است مطمئنا باید حد آموزش، مثلا ۵ یا ۱۰ عدد سوند گذاری، یا ۱۰ عدد لوله معده برای تکمیل آموزش کافی باشد. از این تعداد به بعد مسلما صرفا خدماتی است که باید هزینه ی آن پرداخت شود که متاسفانه اینطور نیست. اما سول مهمتر در مورد این شرح وظایف این است که آیا واقعا کسی با دیدن آموزش های اولیه و بدون ۶ سال درس خواندن قادر به انجام این وظایف نیست؟ آیا پرستاران محترم پس از چهار سال تحصیل در مقطع کارشناسی نمی توانند از عهده ی چنین کارهای ساده ای برآیند؟ مطمئنا می توانند. اما نکته اصلی و اساسی و مطابق با نظر جناب آقای دکتر منتظر در ابتدای برنامه اینجاست که همه ی این وظایف بر عهده ی کارورز گذاشته شده است چون که ارزان ترین نیروی کاری و نه آموزشی برای سیستم است. چون کارورز نگون بخت برای گرفتن مدرکش مجبور است همه ی این سو استفاده ها را تحمل کند. اگر این وظایف بر عهده ی ماست، باید در کنار روندهای آموزشی باشد. نه اینکه تصمیم گیری های بالینی و آموزشی توسط دیگران انجام شود و انجام چنین وظایف غیر آموزشی ای به کارورزان واگذار شود. »

وی در ادامه افزود: « بحث دیگر شلوغی اورژانس بیمارستان هاست که تنها نقطه ی امید برای آموزش کارورزان بود که آن هم با اجرای طرح تحول نظام سلامت از بین رفته است. فقط فرصت گرفتن شرح حال وجود دارد، سپس تحویل پرونده به دستیار مسئول برای نوشتن دستورات و مریض بعدی. بدون اینکه از سرنوشت  و تصمیم گیری های مرتبط با مریض هایی که دیده ایم، مطلع شویم.» احسان قدیمی صحبت های خود را اینگونه به پایان رساند: « مساله کارورزان و سوء استفاده گسترده از آنها در نظام سلامت ما مساله بسیار مهم و حیاتی است که گاهی در این جمله که همه ی کشورهای دنیا این مشکل را دارند، ابعاد واقعی آن نادیده انگاشته می شود. اگر در کشور آمریکا نیز به گفته دکتر میرزازاده این مساله مطرح است، مسلما ابعاد آن به این شدت نیست. ما نه تنها بسیار بیشتر از کارورزان دیگر کشورها کار می کنیم، بلکه متاسفانه آموزش لازم را هم نمی بینیم. اگر در کشورهای دیگر درمان به آموزش اضافه شده است و هدف کم کردن این بار اضافی کاری است، در کشور ما با حقوق بسیار بسیار ناچیز و مضحک، درمان به کل جایگزین آموزش شده است، نه اینکه به آن اضافه شود. دستیاران در کشور آمریکا که مثال آن را آوردید درآمدهایشان به هیچ وجه با حقوق ۸۰۰ هزارتومانی در ایران قابل مقایسه نیست.

 ابعاد این سواستفاده به حدی است که بسیاری از نخبگانی که با علاقه به دانشکده پزشکی پا گذاشته اند را به فارغ التحصیلانی بی انگیزه و خسته بدل می کند. کسانی که هر روز تعداد بیشتری از آنها رشته های پاراکلینیک را به جای کار در کلینیک بر می گزینند. انتظار رعایت کامل اخلاق  و قوانین، از فارغ التحصیلانی که حداقل ۶ سال در دوران کارورزی و سپس دستیاری مورد سوءاستفاده های گسترده ی سیستم سلامت قرار گرفته اند، انتظار کاملا بی جایی به نظر می رسد. »

دکتر میرزازاده با تایید مشکل آموزش در بیمارستان ها و بخش های فوق تخصصی گفت: « مترصد این هستیم تا کلینیک هایی را در سطح شهر به صورت آموزشی در آوریم تا کارورزان بتوانند در این درمانگاه ها کار اصلی ای که در آینده انجام خواهند داد را به صورت عملی تمرین کنند. اما پروژه مشکل و زمان بر است. ضمن اینکه این نگاه در بعضیی از دانشجویان نیز وجود دارد که حضور در همین بیمارستان های ارجاعی مناسب تر است که باید به تدریج اصلاح شود.»

دکتر عمادی نیز با اذعان بوجود این مشکل خاطرنشان کرد: « ما هم خواستار آنیم که بیمارستان های جنرال محل آموزش کارورزان باشد. اما متاسفانه مقاومت هایی از سوی خود کارورزان برای حضور در این بیمارستان ها صورت می پذیرد.»

در تریبون آزادی که در برنامه پیش بینی شده بود، یکی از دانشجویان فوق تخصصی گوارش به ایراد سخنرانی در مورد بهره کشی حتی در سطح دانشجویان فوق تخصصی پرداخت و گفت:« ما روزانه ۲۵ کولونوسکوپی انجام می دهیم. من به دلیل این حجم کاری دچار کمردرد هم شده ام. این درحالیست که طبق معتبرترین رفرنس ها انجام ۵۰ کولونوسکوپی برای یادگیری کامل این پروسیجر کافی است. ما این ۵۰ کولونوسکوپی آموزشی را در دو روز انجام می دهیم. پس تکلیف بقیه این کولونوسکوپی ها و آندوسکوپی ها که در دوره ۲ ساله فوق تخصصی انجام می دهیم چیست؟ مطمئنا چیزی غیر از کار صرف برای درآمدزایی بیمارستان نیست. در مقابل نیز ماهی یک میلیون و سیصد هزارتومان حقوق می گیریم. به این پروسه چه چیزی غیر از بیگاری میتوان اطلاق کرد؟ به همه اینها اضافه کنید که به دلیل این فشار کاری، بسیاری از پروسیجرهای لازم و فوق تخصصی مانند ERCP را نیز نمی توانیم یاد بگیریم. بعد از دو سال کار با کمترین دستمزد قابل تصور، آموزش لازم را نیز نگرفته ایم و به یک آندوسکوپیست – کولونوسکوپیست ساده تبدیل شده ایم، کاری که در دوره تخصص داخلی نیز انجام می دادیم. »

دکتر میرزازاده در جمع بندی سخنان خود با اشاره به مقالات متعدد، یادآور شدند که: « چنین مشکلاتی در سیستم آموزشی همه ی کشورهای دنیا وجود دارند. مشکل ما این است تعادل بین آموزش و درمان به نفع درمان به هم خورده است. ایشان راه حل این مشکل را پیگیری مداوم ذی نفعان امر آموزش جهت برقراری دوباره تعادل دانستند.»