پزشکان عمومی صنفی

اگر سیستم از پزشکان مراقبت نکند، پزشکان نمی‌توانند از بیماران مراقبت کنند

یک پزشک عمومی، شش سال پس از تمام کردن آموزشش به ملاقات من، یک روان‌پزشک شغلی، آمد تا بپرسد آیا باید به پزشکی ادامه بدهد یا نه. او ماجرای دهشت‌انگیز روز اولی که به عنوان یک پزشک شروع به کار کرد را برای من تعریف کرد: بیماران بسیار بدحال، و بدون حضور سایر اعضای تیم، به علت مرخصی سالانه یا بیماری یا شرکت در کورس‌های جانبی.
از او پرسیدم آیا فکر می‌کند این روز تاثیری روی احساسات کنونی‌اش نسبت به حرفه‌اش گذاشته است یا نه. او می‌گوید که نمی‌تواند ارتباطی پیدا کند، اما روز بعد به من ایمیل زد که: من درباره‌ی سوال شما فکر کردم. درواقع آن روز تنها شروع تجربه‌های زیادی بود که مرا به باور کنونی‌ام در مورد کار کردن در سیستم پزشکی ‌NHS رسانده‌اند. این سیستم کاملا بی‌تفاوت است. مردم را می‌بلعد، تف می‌کند، و قربانیان خوش‌نیت تازه را جایگزین آنان می‌کند. بابت تندی جمله‌ام عذرمی‌خواهم و از نوشتن آن متاسفم اما به نظرم واقعیت دارد.
این مدل پاسخ‌ها آشنا هستند. یک مقاله‌ در سال ۲۰۱۷ توسط پژوهشگران دانشگاه منچستر اشاره کرده است که بیش از ۹۰۰ پزشک عمومی در انگلستان احتمال قابل توجهی داده‌اند که در طول ۵سال آینده پزشکی را ترک کنند. این بیشترین میزان گزارش شده از سال ۲۰۰۵ بوده است.
روزنامه‌ها پر هستند از گزارش‌هایی از جراحی‌های الکتیو کنسل شده، شکست در رسیدن به اهداف مراقبت اورژانسی یا درمان سرطان، و پزشکانی از تمام تخصص‌ها که با ترک سیستم احساس خود را نشان می‌دهند.
این که NHS به بودجه‌ی بیشتری نیاز دارد مورد توافق همه‌ی احزاب است اما بر سر این که این بودجه از کجا تامین شود و چقدر باشد، اختلاف نظر وجود دارد. بدون سرمایه‌گذاری بلندمدت برای دست‌یافتن به هزینه‌های مراقبت از یک جامعه‌ی رو به پیری، سخت می‌توان به آینده‌ی NHS امیدوار بود.
با این حال پول همه‌ی مسئله نیست. نگرانی درباره سلامت پزشکان مرتبا در سی سال گذشته افزایش یافته است درحالی که در این مدت NHS بودجه‌های متغیری داشته است.
نگرانی درباره‌ی سلامت کارکنان تنها منحصر به انگلستان نیست. «فرسودگی پزشکان» یک پدیده‌ی جهانی است. در سراسر دنیا باید با دقت بیشتری به هزینه‌های انسانی‌ای که پزشکان برای مراقبت از بیماران صرف می‌کنند پرداخت.
یک اصطلاح رایج در NHS این است که مراقبت باید «بیمار محور» باشد. این اصطلاح اولین بار در سال ۱۹۶۹ توسط یک روان‌تحلیل‌گر انگلیسی به نام Enid Balint استفاده شد و به رویکرد ی اشاره دارد که بیمار را به عنوان یک انسان منحصر به فرد در نظر می‌گیرد. او این اصطلاح را دربرابر رویکرد «بیماری محور» استفاده کرد که در آن تنها بر بیماری، تشخیص و درمان آن تمرکز می‌شود.
از آن زمان و طی نیم قرن گذشته، تلاش برای فهم این که رویکرد بیمار محور چگونه باید باشد، ادامه داشته است. در طول زمان این اصطلاح از «بیمار محور» به «شخص محور» تبدیل شده است. ما از کلمه‌ی «شخص» برای تاکید بر رویکرد کل‌نگر به درمان استفاده می‌کنیم، که تمامیت یک فرد را در نظر می‌گیرد و تنها بر وضعیت و علائم او تمرکز نکرده است.
بلینت نکته‌ای بنیادین را درمورد مردم و روابط درمانی کشف کرد. مدت کوتاهی پیش از مرگش در ۱۹۹۴، او و همکارانش نوشتند: هسته‌ی پزشکی همواره بر رابطه‌ی انسانی میان پزشک و بیمار استوار است. هر پیشرفت تکنیکی‌ای هم در پزشکی رخ دهد، اهمیت این هسته بر قوت خود باقیست.
ربع قرن پس از آن که Balint این را نوشت، من نگران آن هستم که هسته‌ی پزشکی تغییر کرده باشد. من دیگر مطمئن نیستم که ارتباطات انسانی هسته‌ی پزشکی باشد. یک مثال طعنه‌آمیز از این تغییر نگرش از توصیف پزشک عمومی آکادمیک Kieran Sweeney درباره‌ی درمانی که پس از تشخیص مزوتلیوم دریافت کرده است می‌آید:
در طی دریافت درمان، همه‌چیز زمان‌بندی شده و بی‌نقص بود. اما جنبه‌های ارتباطی درمان فاقد رهبری قوی بود و در لحظات مهم، شجاعت کافی وجود نداشت.
همچنین sweeny از احساس تنهایی‌ای که در زمان تشخیص بیماری‌اش به او دست داده بود صحبت می‌کند و انتظاری که از تیم درمانی داشت که در رنج و غمش، کنارش باشند. با وجود پیچیدگی‌های زیاد مسیر درمان و تعداد زیاد بیماران، می‌توان به آسانی حدس زد که کمک به بیماران برای احساس تنهایی نداشتن چطور فراموش می‌شود.
این قطعا یکی از دلایل ناراحتی پزشکانی است که برای من شرح می‌دهند که آن‌قدر سرشان شلوغ است و آن‌قدر خسته هستند که نمی‌توانند بیماران را همان‌طوری درمان کنند که هنگامی که وارد این حرفه شدند، فکر می‌کردند درمان خواهند کرد. از شخص محور تا رابطه محور.درمان شخص محور پایان قصه نیست.

در سال ۱۹۹۳ تحقیق گسترده‌ای در آمریکا انجام شد که هدفش یافتن راهی برای تربیت نیروی درمانی‌ای بود که برای جامعه‌ی رو به پیری و گوناگون آمریکا، که بیماری‌های مزمن در آن از هر زمانی بیشتر به چشم می‌آمد، مراقبت بهتری ارائه دهد. در گزارشی که در نهایت ارائه شد، the Pew-Fetzer Task Force مدل متفاوتی ارائه کرد -درمان رابطه محور- که هدف آن تاکید بر اهمیت رابطه‌ی میان افراد به عنوان بنیان هر فعالیت درمانی‌ای بود.
در این مدل جدید، تنها رابطه‌ی پزشک و بیمار اهمیت نداشت، بلکه رابطه‌ی پزشکان با جامعه‌ی بیماران و سایر اعضای کادر درمان نیز مهم بود.
طبق توصیف اصلی درمان رابطه محور، اعضای تیم درمان برای اینکه بتوانند خدمت‌رسانی کنند باید به سلامت خود نیز اهمیت دهند. به نظر می‌رسد گام در راه درستی نهاده بودند. هرچند این تقریبا هیچ‌چیز درباره‌ی مسئولیت موسساتی که پزشکان در آن‌ها آموزش دیده و کار می‌کنند نمی‌گوید.
چیزی که به نظر می‌رسد مدل‌های شخص محور و حتی تا حدی رابطه‌محور فراموش کرده باشند این است که مراقبت خوب از بیماران در صورتی مقدور است که از کادر درمان مراقبت خوبی به عمل آید. این ایده جدید نیست و هیچ‌کس بهتر از اینترن Chuck در رمان کلاسیک روان‌پزشک آمریکایی Samuel Shem بیان نکرده است: ما چطور می‌توانیم از بیماران مراقبت کنیم درحالیکه هیچ کس به خود ما اهمیت نمی‌دهد؟
از مراقبت مادر تا مراقبت دیگران
همه‌ی ما با توجه به مرکز اصلی مراقبت در زندگی خود، یعنی مراقبت مادرانه، به طور کلی چیزهایی درباره‌ی طبیعت مراقبت کردن می‌دانیم. من نمی‌گویم که مراقبت پزشکی باید بر اساس مراقبت مادرانه مدل‌سازی شود یا پزشکان می‌توانند یا باید همان حسی را به بیماران خود داشته باشند که به فرزندان خود دارند. این حرف عجیبیست. با این حال، دقیق شدن در روان‌شناسی مراقبت‌های مادرانه می‌تواند جنبه‌هایی از روابط مراقبتی را روشن سازد که عموما در فرهنگ پزشکی فراموش می‌شود.
احساس خشم
در ابتدا، احساساتی که مادران به نوزادان خود دارند همیشه گرم و شیرین نیست. هیچکس بهتر از متخصص اطفال و روان‌تحلیل‌گر Donald Winnicott به این موضوع اشاره نکرده است: او به طرز شیطنت‌آمیز و بحث‌برانگیزی لیستی تهیه کرده است از علل متعددی که می‌تواند گاها موجب احساس نفرت مادران نسبت به نوزادانشان شود.
«بچه وقیح است، رفتار بدی با مادر دارد و مانند یک برده‌ی بی‌جیره و مواجب با او برخورد می‌کند».
«هروقت که به چیزی که می‌خواهد می‌رسد، مادر را مانند پوست پرتقال کنار می‌گذارد».
«شکاک است، غذای خوب او را پس می‌زند و باعث می‌شود مادر به خودش شک کند، ولی نزد خاله‌اش خوب غذا می‌خورد».
وینیکات مستقیما این احساس نفرت گریزناپذیر مادرانه را به احساس مشابهی که گاهی اوقات روان‌تحلیل‌گران نسبت به بیمارانشان دارند ربط داده است. با این حال این نگرش بنیادین هنوز به طب نفوذ نکرده است.
پزشکانی که من می‌بینم اغلب از احساس خشم، ترس، نفرت، تحقیر یا انزجاری که تجربه کرده‌اند شرمنده‌اند. در درمان شخص محور یا رابطه محور به ندرت به تمامی احساساتی که مراقبت از یک نفر دیگر تحت استرس ایجاد می‌کند، اشاره شده است.ما چطور از دیگران مراقبت می‌کنیم
در درجه‌ی دوم، وابستگی‌های روانی ابتدایی ما به مادرانمان (یا به ارائه دهندگان مراقبت‌های اولیه) بر روی روابط اجتماعی ما در بزرگسالی آثار بلندمدتی دارد. به طور خاص، این که هنگامی که ما نوزاد وابسته‌ای بیش نبودیم چطور از ما مراقبت شده است بر روی این که ما چطور از دیگران در زمان آسیب‌پذیریشان مراقبت می‌کنیم و همچنین بر روی نحوه‌ی کمک خواستن ما هنگامی که تحت استرس قرار داریم، اثر می‌گذارد.
کارهای بین‌نسلی نشان‌داده‌اند که احساس امنیتی که کسی که تازه مادر شده است نسبت به مادر خودش دارد، روی میزان افسردگی وی پس از زایمان موثر است. با این که تحقیق مشابهی انجام نشده است که نشان بدهد میزان امنیت پزشکان نسبت به مادران خود تا چه حد روی ظرفیت مراقبت آنها از بیماران اثر می‌گذارد، تحقیق دیگری نشان داده است که کارکنان آمبولانسی که امنیت بیشتری از مادران خود دریافت کرده‌اند در شرایط بحرانی کمتر استرس می‌گیرند، زودتر بهبود پیدا می‌کنند و بیشتر از اطرافیان خود درخواست حمایت احساسی می‌کنند.
بار عاطفی
در درجه‌ی سوم، بار عاطفی تحمل مسئولیت زندگی یک نوزاد- خستگی آن، ترس از اشتباه، و ایزوله شدن در صورتی که حمایت کمی از شما وجود داشته باشد- همه عوارض روانی به یک تازه‌مادر تحمیل می‌کنند. استرس پس از زایمان شایع است. با این که مشکلات روانی سابق ریسک ابتلا به افسردگی پس از زایمان را افزایش می‌دهند، نقش شبکه‌ی حمایتی مادر از قبیل همسر، خانواده و دوستان نیز پررنگ است.

بارها و بارها شنیده ام که پزشکان تازه‌کار مشکل مشابهی را در پزشکی بیان می‌کنند -خستگی، بار مسئولیت، ترس افزاینده‌ی اشتباه کردنَ، ایزوله شدن و نبود حمایت کافی از جانب همکاران.
از افراد به سازمان‌ها
اغلب مواقع معیارهای بهبود سلامت، بر روی پزشکان به عنوان افراد تمرکز می‌کند و فراتر از آن نمی‌رود. از این روست که مرتبا در مقالات درباره‌ی تاثیر کنترل استرس یا خودآگاهی بر روی سلامت پزشکان صحبت شده است. درحالی که پژوهش‌ها موکدا بر نقش سازمان‌ها بر فرسودگی پزشکان تاکید کرده‌اند.
ما باید به فرسایش نامحسوس و تدریجی بسیاری از ساختارهای غیررسمی دقت داشته باشیم که قبلا به دکتر‌های تازه‌کار در راستای دریافت حمایتی که لازم داشته‌اند کمک می‌کرده‌است. این لیست شامل موارد زیر می‌شود:
• بزرگ‌تر شدن دانشکده‌های پزشکی، به نحوی که حتی اگر یک نفر با هم‌دانشکده‌ای خود همکار شود احتمال زیادی وجود دارد که هرگز او را نشناخته باشد.
• پزشکان در تمام کشور جابجا می‌شوند، به جای آن که در همان بیمارستان‌هایی که می‌شناخته‌اند باقی بمانند و فعالیت کنند.
• روتیشن‌هایی که تنها چند ماه و اغلب زیر شش ماه طول می‌کشند و فرد فرصت پیدا کردن جایگاه خود را ندارد.
به علاوه، ما باید نقش پزشکان مشهور را نیز درنظر بگیریم، مانند کسانی که در بین پزشکان تازه‌کار رعب و وحشت ایجاد می‌کنند.
از کنترل عفونت تا اثرگذاری
پاسخ چیست؟ این یک ایده‌ی انقلابی‌ست: آیا ممکن است رویکردهای موقت کنترل عفونت سرنخ‌هایی برای چگونگی حمایت از کادر درمان ارائه دهند؟ رویکردهای کنترل عفونت به تمام طبقات سیستم درمانی نفوذ کرده‌اند -تک تک پزشکان، تیم، سازمان، منطقه و کشور-.
ولی تمرکز مشابهی روی حمایت از پزشکان دربرابر استرس‌های روانی وارده از بیماران، همراهانشان و همکارانشان وجود ندارد. درواقع توجه بسیار کمی به بار روانی تحمیلی بر پزشکان شده است.
هیچ راه حل ساده‌ای برای ارتقاء سلامت عاطفی کارکنان وجود ندارد. همانطور که در کنترل عفونت، به زدن پوسترهای «دست‌هایتان را بشویید» در سرتاسر بیمارستان‌ها اکتفا نشده است.
به تازگی و برای اولین بار در آمریکا در استنفورد، Tait Shanafelt، یک انکولوژیست،‌ به عنوان اولین chief wellness officer انتخاب شده است. او هفت محرکه‌ی اصلی فرسودگی را چنین عنوان می‌کند: بار کاری، بازده، انعطاف‌پذیری یا کنترل بر روی کار، فرهنگ و ارزش‌ها، تعادل میان زندگی و کار، جامعه‌ی شغلی و یافتن معنا در کار. سپس او استراتژی‌هایی را که می‌تواند اثر هرکدام از این محرک‌ها را بر افراد، تیم و سازمان کم کند بیان می‌کند. این قابل انجام است اما به هدایت از بالا و سرمایه‌گذاری زمانی و منابع نیاز دارد.
همچنین گزارشی سال گذشته در آمریکا منتشر شد که عنوان کرد فرسودگی شغلی یک بحران در سلامت عمومی است.
در نهایت می‌توان گفت برای بهبود وضعیت سلامت، علاوه بر بهبود خدمات سلامت روان برای پزشکان، لازم است که در هیئت برد هر سازمان، chief wellness officer ها نیز جهت سلامت کارکنان سازمان درنظر گرفته شود.
منبع : www.bmj.com
مقاله ای به قلم   Caroline Elton
مترجم: مهسا محمدپور

درباره نویسنده

میز خبر صدای پزشکان

Subscribe
مرا مطلع کن از
guest
0 نظرات
Inline Feedbacks
View all comments
Powered by Themes24x7