سال ۹۷ از نظر اقتصادی سالی سخت و دشوار برای همهی گروهها و اقشار جامعه بود. آغاز این فشارهای کمرشکن با خروج آمریکا از توافق هستهای برجام بود که به دنبال خود افزایش سرسامآور نرخ ارز را در پی داشت. گاهی این تغییر قیمتها افزایش چندبرابری بود که آه از نهاد قشر متوسط و ضعیف جامعه بلند شد. طبیعتا در کشوری همچون ایران که به گفته بسیاری از اقتصاددانان گرفتار اقتصادی بیمار است این افزایش در نرخ ارز در همهی بخشهای زندگی مردم چه آن دسته که در بخش فروش کالا دستهبندی میشوند و چه آنقسمت که موسوم ارائهی خدمات است تاثیر گذاشت. با این وجود تعرفههای بخش خدمات درمان در بخش دولتی و خصوصی هیچ تغییری نداشت. تا زمان ریاست دکتر فاضل در سازمان نظامپزشکی پیگیری ملموسی جهت تغییر تعرفهپزشکی متناسب با دیگر بخشهای جامعه صورت نگرفت. یکی از برنامههای دکتر ظفرقندی برای ریاست در ابتدا بازگراندن تعرفهگذاری به سازمان نظام پزشکی و سپس تغییری متناسب با نرخ تورم جامعه در تعرفهها بود. در این گزارش به اخبار و تصمیمگیریهایی که در این زمینه صورت گرفته است پرداختهایم.
اواسط بهمنماه سال گذشته معاون درمان وزیر بهداشت از پیشنهاد ۱۵ درصدی شورایعالی بیمه به دولت برای رشد ۱۵ درصدی تعرفههای پزشکی خبر داد. دکتر قاسم جانبابایی در گفتوگو با ایسنا درباره پیشنهاد وزارت بهداشت برای تعرفههای پزشکی سال ۱۳۹۸، گفت: بحث تعرفهها در شورایعالی بیمه مطرح شده است و پیشنهاد اولیه ما به شورایعالی بیمه این بود که تعرفههای پزشکی در سال ۱۳۹۸ حدود ۳۲ درصد رشد داشته باشند، اما نهایتاً شورایعالی بیمه با این میزان افزایش تعرفه موافقت نکرد.وی افزود: در ادامه بررسیها، شورایعالی بیمه مجموعاً افزایش ۱۵ درصدی را برای تعرفههای پزشکی سال آینده به دولت پیشنهاد کرد و در حالحاضر هم دولت باید در این زمینه تصمیمگیری کند. معاون درمان وزارت بهداشت اشاره کرد که حدود یکسوم حقوق و هزینههای پرسنلمان در بیمارستانها از محل درآمد بیمارستانها پرداخت میشود.
پس از انتخابات ریاست سازمان نظام پزشکی کشور و مشخص شدن تکلیف صندلی ریاست رییس جدید سازمان بلافاصله به ارائهی برنامههای خود پرداخت. در همین زمینه محمدرضا ظفرقندی با بیان اینکه در دوره اخیر ادامه طرح تحول نظام سلامت همراه با کنترل هزینهها جزو اصول و برنامههای مطرح شده در وزارت بهداشت بود، اظهار کرد: در زمینه تعیین تعرفه خدمات و اقتصاد سلامت اعتقاد داریم که تعرفه واقعی و هزینه تمام شده خدمات باید در بخش خصوصی محاسبه و بر اساس آن پیگیری و اقدام شود. رئیس سازمان نظام پزشکی کشور درباره لزوم بازگشت اختیار تعرفهگذاری بخش خصوصی به این سازمان نیز گفت: اختیار تعرفهگذاری بخش خصوصی در قانونی که در سال ۱۳۸۳ در مجمع تشخیص مصلحت نظام تصویب شد، جزو اختیارات سازمان نظام پزشکی قرار گرفت، اما متأسفانه در سالهای بعد و در قانون برنامه پنجم و ششم توسعه این اختیار به دولت واگذار شد. حال باید توجه کرد که وقتی کسی در بخش خصوصی برای حوزه سلامت سرمایهگذاری میکند، نباید سرمایهگذاریاش ضررده باشد. از طرفی به دنبال بحرانهایی مانند تحریم که ممکن است در کشور رخ دهند، هزینهها و تورم افزایش یافته و در آن زمان اگر هزینه تمام شده خدمات یا تعرفه واقعی که باید طبق محاسبات اقتصادی تعیین شود، مطابق با آن هزینهها افزایش نیابد، طبیعی است که ارائه کننده خدمت یا ورشکست میشود و یا خدماتش کاهش مییابند. ظفرقندی تاکید کرد: اعتقاد داریم راهی جز این نیست که برای محاسبه تعرفه در بخش خصوصی، همه قسمتهای تعرفه شامل جز حرفهای خدمت، سود سرمایه و هزینههای استهلاک و سرباری مجموعاً در یک فرمول اقتصادی تحت عنوان هزینه تمام شده یا تعرفه واقعی محاسبه شده و مبنای کار در بخش خصوصی قرار گیرند. ما در گذشته این اقدام را انجام دادهایم. بنابراین باید با کمک مجلس و با تعامل با وزارت بهداشت راهکارهایی برای جبران هزینههای بخش خصوصی در حوزه سلامت و ادامه حیات این بخش ارائه دهیم. وی همچنین درباره وضعیت تعرفههای سال ۱۳۹۸ نیز گفت: طبق مصوبه شورایعالی بیمه تعرفههای سال ۱۳۹۸، بالغ بر ۱۵ درصد افزایش مییابند که البته این مصوبه باید به دولت رفته و در آنجا پیگیری شود. طبیعتاً در بخش دولتی، تصمیمگیر دولت و وزارت است. در بخش خصوصی هم باید جلساتی را برگزار کنیم و ببینیم با چه معیاری بحث تعرفه سال آینده را دنبال کنیم.
به دنبال بالاگرفتن این بحٍثها بر اساس گزارشی که خبرگزاری ایسنا منتشر کرد ، سبد تعرفههای پزشکی در ابتدای سال ۱۳۹۷ در هر دو بخش دولتی و خصوصی به طور میانگین پنج درصد افزایش یافت؛ بهطوریکه جز فنی تعرفه ۲.۵ درصد و هتلینگ هشت درصد بالا رفت و جز ء حرفهای تعرفه هم که شامل حقوق و دستمزد پزشکان است، رشدی صفر درصدی نصیبش شد.
دکتر محمد جهانگیری با بیان اینکه سازمان نظام پزشکی طبق قانون و قبل از اینکه بودجه از دولت به مجلس رود، پیشنهاداتش را در حوزه تعرفهها در شورایعالی بیمه ارائه میکند تا در آنجا مصوب شود و بعد به دولت رود، افزود: پیشنهاد سازمان نظام پزشکی در شورایعالی بیمه این بود که در حقوق و دستمزد جامعه پزشکی هم مانند سایر اقشار عمل شود؛ بهطوریکه اگر قرار است حقوق و دستمزد سایر اقشار جامعه افزایش یابد، این افزایش را برای جامعه پزشکی هم لحاظ کنند. حال اگر برای همه پنج درصد افزایش حقوق و دستمزد میبینند، برای پزشکان هم همین میزان را ببینند و اگر ۱۵ درصد افزایش دستمزد میدهند، برای جامعه پزشکی هم ۱۵ درصد افزایش را اعمال کنند. جهانگیری ادامه داد: حال اگر در کنار این افزایش، مکانیزم تعدیلی ایجاد کردند، آن را هم برای جامعه پزشکی در نظر بگیرند، اما نباید حقوق جامعه پزشکی را در جز حرفهای تعرفه یعنی حقوق و دستمزد از سایر اقشار جدا کنیم. در جز فنی تعرفه نیز که شامل هزینههای جامعه پزشکی است، خواهشمان این بود که هزینههای ما را معادل نرخ تورم محاسبه کرده و رشد دهند. معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی همچنین با تاکید بر لزوم کیفیسازی خدمات سلامت در کشور، گفت: اگر برای بیمارستان تعرفه هتلینگ صرف نکند، سرویس درستی به بیمار ارائه نداده و در نتیجه بیمار هم از نوع دریافت خدمت راضی نخواهد بود. از طرفی اگر قرار باشد پزشکی با ویزیت دو بیمار، درآمد منطقی یک بیمار را کسب کند، ممکن است در تشخیصش اشتباه کند یا اگر آزمایشگاه نتواند به موقع و درست کارش را انجام دهد، ممکن است بیمار دچار عوارض شود. بنابراین بحث این است که ما قائل به بهرهوری و بهینهسازی هستیم، اما باید حداقلهایی را مدنظر قرار دهیم.
جهانگیری به ارائهی آمارهایی نیز پرداخت که شنیدنشان خالی از لطف نبود. وی گفت: یک بخش دیگر از هزینههای بیمارستانهای بخش خصوصی، هزینههای پرسنلی است. در حال حاضر در یک بیمارستان ۲۰۰ تختخوابی، به جز پزشکان حدود ۱۰۰۰ نفر مشغول به کار هستند، اما از آنجایی که تعرفه هتلینگ پایین است، ۲۰ الی ۳۰ درصد از حقالزحمه پزشک به پرسنل تعلق میگیرد، آیا این موارد نباید دیده شوند؟. در عین حال باید توجه کرد که به جز جامعه پزشکی، بیش از ۱۰۰ هزار نفر در بخش خصوصی حوزه سلامت کار میکنند. بنابراین اگر در این حوزه سرمایهگذاری نکنیم، همه این موارد را دولت باید ایجاد کند. باید پرسید که اگر دولت بخواهد ۱۰۰ هزار شغل تخصصی ایجاد کند، چقدر هزینهبر است؟. از طرفی این ۱۰۰ هزار نفر بیش از یک شیفت کار میکنند و بالغ بر ۱۵۰ هزار شغل محسوب میشوند. در حال حاضر هزینه واقعی یک تخت روز در بخش خصوصی ۱.۵ میلیارد تومان است؛ در حالیکه بالاترین تعرفه ما در بخش خصوص ۴۲۷ هزار تومان است. بنابراین حتی سود تعرفه واقعی یک تخت روز هم نمیشود.
با نزدیک شدن به روزهای پایانی سال ۹۷ گمانهزنیها نیز در رابطه با افزایش تعرفههای پزشکی قوت میگرفت. دبیرشورای عالی نظام پزشکی با اشاره به این که مبحث تعرفه خدمات پزشکی یک مسئله چند وجهی است، گفت: اگر فقط بر یکی از وجوه این موضوع توجه کنیم، از جای دیگر سر باز کرده و خود را نشان میدهد. بنابراین باید بدانیم که سهم حوزه سلامت از GDP چقدر است و بر اساس آن اقتصاد سلامت را پایهریزی کنیم. وی ادامه داد: یکی از ابعاد مهم در تعیین تعرفه خدمات پزشکی، سازمانهای بیمهگر هستند که معمولا به جای پیگیری اجرای راهنماهای بالینی، سقف و محدودیتهایی برای پرداختهای خود معین میکنند و با توجه به این که سهم حوزه سلامت از درآمد ناخالص ملی حتی نسبت به سایر کشورهای همسایه نیز پایین است، نمیتوان بدون پیادهسازی نظام ارجاع و پزشک خانواده و نظارت علمی، توقع بهتری داشته باشیم. دبیر شورای عالی نظام پزشکی اضافه کرد: دچار یک بیانضباطی در حوزه سلامت در هر دو بخش تأمین منابع و مصرف آن هستیم و سازمانهای بیمهگر نمیتوانند به تعهدات خود به درستی عمل کنند، زیرا بر اساس شاخصهای علمی، هزینهها ایجاد نشده و آزادانه هزینه تراشی شده و با توجه به منابع محدود، سازمانهای بیمهگر دست به اقداماتی میزنند که علمی و منطقی نیست که از آن جمله میتوان به تعیین سقف برای اعمال پزشکی و اعمال محدودیتهای مختلف اشاره کرد. به گفته وی، با وجود چنین شرایطی ارائه دهندگان خدمات نیز به نوعی دیگر واکنش نشان داده و مثلا از پذیرش بیماران دارای دفترچه بیمه خودداری کرده یا خدای ناکرده سعی میکنند حق و حقوق پایمال شده خود را به طریق دیگری دریافت کنند. دبیر شورای عالی نظام پزشکی با بیان این که تعداد معدودی از ارائه دهندگان خدمات، درآمد بیشتری نسبت به سایرین دارند، گفت: حجم وسیعی از جامعه پزشکی دچار مشکلات اقتصادی هستند، زیرا برنامه مدون و درستی برای اقتصاد سلامت نداشتهایم و اگر خواهان افزایش تعرفه خدمات پزشکی هستیم به موازات آن باید اقداماتی مانند پیادهسازی نظام ارجاع و پزشک خانواده اجرایی و گاید لاینها در این زمینه آماده و به دانشگاههای علوم پزشکی برای اجرا ابلاغ شود.
در آخرین روزهای سال ۹۷ رییس سازمان نظام پزشکی کشور وقتی دید که دولت قصد ندارد همچنان در مورد افزایش تعرفهها در سال ۹۸ نظر قطعی خود را بیان کند صبرش لبریز شد و در طی نامهای به دبیر شورای عالی بیمه سلامت خواستار رشد تعرفههای پزشکی سال ۹۸ بر اساس تورم و رشد حقوق و دستمزد شد.
در متنی که توسط روابط عمومی سازمان منتشر شد آمده است.:
همانگونه که مستحضر هستید در مهرماه سال ۹۷ برای ششماه دوم با تکیه بر جزء فنی و هتلینگ رشد ۵/۵ درصدی مورد تصویب شورای عالی و سازمان محترم برنامه و بودجه قرار گرفت که این مهم به سرانجام نرسید و موجب افزایش هزینهها و بدهیهای معوق شده است.بدیهی است که فاصله زیاد تعرفههای مصوب با تعرفههای واقعی خدمات در یک سال به سادگی قابل جبران نیست و این فاصله انباشته برای مؤسسات درمانی و ارائهدهندگان خدمات موجب مشکلات عدیدهای شده است. پیرو دومین مصوبه بیستویکمین جلسه شورای عالی سازمان نظام پزشکی در خصوص تعرفههای سال ۱۳۹۸ درخواست میشود میزان رشد تعرفههای پزشکی در سال ۹۸ با توجه به مشکلات مطرح شده برای سال مذکور حداقل در جزء فنی خدمات بر اساس تورم و در جزء حرفهای معادل رشد حقوق و دستمزد در نظر گرفته شود و همچنین ابلاغ و اجرای تعرفهها در ابتدای سال صورت پذیرفته تا همزمان با رشد حقوق و دستمزد امکان اجرایی شدن آن در مراکز درمانی به وقوع پیوندد. در ضمن با عنایت به ثابت ماندن ارزش خدمات در سال ۹۵ و عدم جبران مؤثر آن در سال ۹۶ و ۹۷ در سرانهی پزشکان شهری جهت حفظ مسیر نظام ارجاع و پزشکی خانواده حداقل میزان رشد ۴۰ درصد مورد انتظار میباشد.
گفتنی است متن مصوبه شماره ۲ بیست و یکمین جلسه شورای عالی تاریخ ۱۶ اسفند ۹۸ به شرح ذیل است: پیرو ارائه گزارش نائب رئیس کمیسیون تخصصی مشورتی تعرفه و بیمه درخصوص مذاکره ها و پیشنهادهای آن کمیسیون در رابطه با تعرفههای تشخیصی و درمانی بخش خصوصی سال ۱۳۹۸ و با توجه به اینکه در جهت نیل به قیمت واقعی خدمات می بایست تعرفههای موجود حداقل به میزان ۷۰ درصد افزایش یابد.
درسا یک پس از انتشار این نامه و در آخرین روز سال ۹۷ یعنی ۲۹ اسفند در حاشیه بازدید از ایستگاه سلامت نوروزی در منطقه قوری چای آزاد راه کرج تهران، اظهار کرد: برای اولین بار در سالیان اخیر، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی مطابق وعده قبلی، پیش از آغاز سال در هیات دولت به تصویب رسید. دکتر سعید نمکی گفت: روز دوشنبه در آخرین جلسه هیات وزیران در سال ۹۷، موضوع تعرفه های تشخیصی و درمانی مورد بحث و بررسی قرار گرفت و در نهایت مصوب شد که تعرفهها در بخش دولتی بطور میانگین ۱۰ و در بخش خصوصی ۱۳ درصد رشد داشته باشد. وی افزود: افزایش تعرفههای پزشکی سال ۹۸ کمتر از نرخ تورم سالیانه خواهد بود، اما با نشستهای متعددی که با همکاران بخش خصوصی داشتیم و همدلی و همراهی این عزیزان، توافق شد بنا بر جمیع شرایط، سال ۹۸، سال سودآوری برای مراکز درمانی بخش خصوصی نمی تواند باشد و بخش خصوصی در شرایط تحریم و فشارهای اقتصادی، با مردم همراهی خواهند کرد. وزیر بهداشت اضافه کرد: افزایش تعرفه بخش خصوصی، حداقل رشد ممکن و لازم را داشته است که دچار بحران در پرداخت هزینه ها نشود و سال ۹۸ را با چالش کمتر و البته گذشت از بخشی از عواید خود سپری خواهند کرد.
با این اعلام مصوبه هیات وزیران وزیر بهداشت آب پاکی را روی دستان مسولان سازمان نظام پزشکی ریخت. با وجود اینکه بارها اعلام شده بود که برای رفع مشکلاتی که نه تنها در یک سال گذشته بلکه بدلیل اجرای برخی سیاستهای سلامت از ابتدای دولت دوازهم بوجود آمده بود، افزایش تعرفهها دستکم باید ۴۰ درصد باشد اما در نهایت اینطور نشد و میزان افزایش تعرفههای پزشکی در بخش خصوصی ۱۳ درصد اعلام شد.
اما با آغاز تعطیلات نوروزی و اتفاقات ناگواری که در پی وقوع سیل در بخشهای مختلف کشور افتاد این موضوع تا پایان تعطیلات طولانی مدت ابتدای سال مسکوت ماند و تقریبا واکنشی از هیچ کدام از مسولان نظام پزشکی و دولت دیده نشد.
در نهایت پس از نمکی دبیر شورای عالی بیمه سلامت دومین نفری بود که از قطعی شدن افزایش ۱۳ درصدی تعرفهها در سال جدید خبر میداد. دکتر علیرضا اولیایی منش گفت: برای نخستین بار در سالیان اخیر، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی، پیش از آغاز سال جدید در هیات دولت به تصویب رسیده است. وی اظهار داشت: در آخرین جلسه هیات وزیران در سال ۹۷، موضوع تعرفه های تشخیصی و درمانی مورد بحث و بررسی قرار گرفته و در نهایت مصوب شده است که تعرفه ها در بخش دولتی بطور میانگین ۱۰ و در بخش خصوصی ۱۳ درصد رشد داشته باشد و این مصوبه از ابتدای سال جاری قابل اجراست. اجزای تعرفههای تشخیصی و درمانی مصوب به تفکیک بخش خصوصی و دولتی، بزودی و پس از ابلاغ رسمی به این دبیرخانه، بصورت تفصیلی منتشر خواهد شد.
با این وجود طبق گفتههای که در بالا هم اشاره شد این میزان افزایش تعرفه متناسب با میزان تورم موجود نیست و بخش درمان کشور بخصوص بخش دولتی در سال جدید با مشکلات فراوانی روبرو خواهد بود.
جدیترین نقدی که باید وارد شود در واقع عدم تاثیرگذاری سازمان پزشکی کشور به عنوان سازمان صنفی پزشکان در این تصمیم میباشد. درواقع تصمیمگیری در مورد تعرفهها در اکثر صنوف به عهدهی نهادهای صنفی است و دولت کمترین تاثیر را دارد. اما جامعه پزشکان در این زمینه استثنا است که همین استثنا بودن همواره مشکلاتی را نه فقط برای پزشکان بلکه برای بیماران آفریده است.
نظر شما به عنوان عضوی از جامعه پزشکان کشور درباره میزان افزایش تعرفههای پزشکی چیست؟ آیا شما این میزان را متناسب با میزان تورم موجود در کشور میدانید؟
