چند روز پیش در طوفان اطلاعات ضد و نقیض در مورد پاندمی کروناویروس و اظهارنظرهای مسئولین بهداشتی و سیاسی کشورهای مختلف، مقاله ای تحت عنوان نهمین گزارش مرکز مدل سازی بیماری های عفونی WHO، از تیم تحقیقاتی کالج انگلستان منتشر شد. این مقاله خلاصه ای از نتایج کار این گروه در مدل سازی اپیدمیولوژی را منتشر کرده که در چند هفته اخیر برای سیاست گذاری های بهداشتی انگلستان و دیگر کشورها در مقابله با کرونا استفاده شده است.
خواندن این مقاله می تواند تا حد زیادی نشان دهد که در حال حاضر و با دانش و امکانات فعلی چه رویکردی برای مقابله با کرونا، پیش روی سیاست گذاران بهداشتی کشورها است؟ و همچنین چرا انگلستان که در ابتدا رویکرد متفاوتی نسبت به اکثر کشورها در مقابله با کرونا انتخاب کرد، در ادامه آن را تغییر داد تا مشابه سایر کشورها استراتژی اصلی خود را بر قرنطینه بگذارد.
از آنجا که شیوع کرونا در ایران هر روز در حال افزایش است و در حال حاضر یکی از کشورهای با بیشترین آمار مبتلایان می باشد، استفاده از این مدل های آماری بر اساس حقایق علمی، به پیش بینی آینده و اتخاذ سیاست های پیشگیرانه صحیح کمک می کند.
در ابتدا باید گزینه های موجود در مقابل همه گیری های عفونی را بشناسیم. زمانی که یک پاندمی عفونی از مرحله جلوگیری از نفوذ (“containment” stage) می گذرد، یعنی وارد یک کشور می شود، (که در حال حاضر کم و بیش اکثر کشورها از این مرحله گذشتند)، دو رویکرد برای مقابله با آن وجود دارد:
- روش حذفی یا سرکوب کننده (Suppression): در این روش سعی می کنیم معیار R (که عدد تکثیر عفونت و معادل تعداد افراد جدیدی است که یک فرد مبتلا می تواند آلوده کند) را هر چه سریع تر زیر یک بیاوریم، که این نیازمند اعمال سریع تمامی اقدامات پیشگیرانه اساسی می باشد. در نتیجه شیوع بیماری فروکش می کند.
مشکل این روش این است که زمانی که اقدامات پیشگیرانه برداشته شود، بیماری دوباره شیوع پیدا خواهد کرد. در نتیجه این اقدامات باید تا زمانی که واکسن، یک درمان موثر و یا روش دیگری برای پایین آوردن انتقال عفونت پیدا شود، ادامه پیدا کند. به نظر می رسد این زمان حداقل ۱۸ ماه طول بکشد.
این روشی بود که به صورت موثر در چین انجام شد، و با درجات متفاوتی از اثربخشی در مناطق دیگر جهان الگوبرداری شد.
- روش کاهش خطر (mitigation): در این روش با اقدامات پیشگیرانه معمول با اثربخشی متوسط سعی می کنیم سیر انتقال بیماری را کندتر کنیم و در عین حال که اپیدمی بیماری ادامه دارد، از گروه های پرخطر در مقابل بیماری محافظت کنیم. در این صورت معیار R همچنان بالای یک است، ولی تا جایی پایین اورده شده که سیستم درمانی بتواند خود را با موارد جدید بیماری وفق دهد.
در نهایت با این روش، آنقدر از جمعیت مبتلا می شوند که ایمنی گله ای (herd immunity) اتفاق می افتد و معیار R برای همیشه زیر یک باقی می ماند.
این روش در طولانی مدت ارجح است، چرا که به شیوع بیماری به طور واقعی و برای همیشه پایان می دهد. در حالی که با روش قبل شیوع بیماری موقتا سرکوب می شد، تا در زمانی دیگر دوباره شایع شود و جان تعداد بیشتری از مردم را بگیرد.
اما مسئله اخلاقی که در مورد روش migitation وجود دارد، که تعداد بیشتری از مردم در زمان نزدیک تر آسیب خواهند دید و جان خود را از دست خواهند داد. و این مرگ هاییست که پرواضح است می توانست اتفاق نیفتد، اگر روش دیگر (suppression) دنبال می شد.
روش کاهش خطر (migitation) روشی است که طی پاندمی انفلوانزا در سال ۱۹۱۸ در بعضی شهرهای امریکا انجام شد و از آن موقع به بعد نیز در تمامی اپیدمی های جهانی انفلوانزا صورت پذیرفت (اگر چه اغلب مستقیما اسمی از آن برده نشد) که شامل واکسیناسیون کودکان، افراد مسن و اسیب پذیر بوده است. و این روشی بود که انگلستان امسال بر خلاف تقریبا تمامی کشورهای دیگر، در مقابله با اپیدمی COVID-19 برگزید.
——————————————-
حالا سوال این است که کدامیک از این دو رویکرد را باید در مقابله با همه گیری کروناویروس بکار گرفت؟
پاسخ این سوال در تخمین گسترش عفونت در جمعیت، شدت بیماری در افراد مبتلا و سقف امکانات بهداشتی و درمانی موجود می باشد. تخمینی که باعث شد سیستم بهداشتی انگلستان از رویکرد قبلی خود پشیمان شود، و مانند سایر کشورها استراتژی حذف بیماری (suppression) را در اولویت اقدامات خود قرار دهد.
آمار جدیدی که از ایتالیا در تاثیر روش های مختلف کاهش سرعت شیوع به دست آمد، و مخصوصا تعداد بسیار زیاد تخت مورد نیاز ICU، نشان داد استراتژی mitigation که در ابتدا به عنوان یک روش پرخطر اما مطلوب به آن اشاره می شد، در عمل باعث می شود با شیوع بیشتر ویروس کرونا، ظرفیت تخت های بیمارستانی و ICU موجود چندین برابر کمتر از نیاز بیماران باشد.
در زیر نمودار تعداد تخت های ICU مورد نیاز در طول مدت شیوع ویروس کرونا در صورت اعمال استراتژی های mitigation نشان داده شده است:
خط قرمز نشان دهنده ظرفیت موجود تخت های مراقبت ویژه می باشد. همانطور که مشخص است، حتی با موثرترین روش های mitigation تعداد تخت مورد نیاز به زیر خط قرمز نزدیک هم نمی شود، و در نتیجه راهی برای سازگاری سیستم بهداشتی با تعداد بسیار زیاد بیمار وجود ندارد.
بنابراین این مدل اماری نشان داده که در صورت برگزیدن استراتژی mitigation، انگلستان تقریبا به وضعیت امروز ایتالیا خواهد رسید، و این وضعیت تا سه ماه بطول می انجامد. و این وضعیت به علت عدم توانایی رسیدگی به بیماران و مرگ و میر بالا غیرقابل قبول می باشد.
در نتیجه انگلستان اکنون به سمت استراتژی suppression همراه با روش های مختلف قرنطینه حرکت می کند. پیش بینی آمار بیماران بعد از انتخاب این روش در نمودار زیر نشان داده شده است:
دو نمودار بالا در واقع یک نمودار هستند، در قسمت پایین روی نمودار بالا زوم شده است. بازه مشخص شده با سایه آبی، مدت زمان اعمال محدودیت های مختلف برای جلوگیری از انتقال ویروس می باشد، که مهمترین آن رعایت فاصله اجتماعی و قرنطینه خانگی است. خط قرمز باز مشخص کننده ظرفیت مراقبت های ویژه در سیستم بهداشتی است.
همانطور که در نمودار دیده می شود، تنها با رعایت تمامی اقدامات پیشگیرانه اساسی می توان منحنی شیوع را در حد توان سیستم نگه داشت. اما به محض اینکه اقدامات پیشگیرانه مانند قرنطینه برداشته شوند، دوباره تعداد موارد بیماری رشد سرسام اوری پیدا می کند. این جهش دوباره بیماری دلیل اصلی طرح استراتژی mitigation بوده است.
البته که می شود اقدامات پیشگیرانه را برای مدت طولانی تری ادامه داد. اما چقدر طولانی تر؟ این سوالی است که به خیلی از شرایط اجتماعی و اقتصادی و شواهد رفتاری بستگی دارد و هنوز جواب مشخصی برای آن نداریم. اما اگر نظر کارشناسان اپیدمیولوژی درست باشد، و اپیدمی بیماری پس از برداشتن اقدامات suppression، دوباره شعله ور شود – و شاید تجربه در چین درستی این موضوع را برای ما روشن کند -، در این صورت استراتژی suppression حداقل برای ما به طور موثر زمان می خرد، تا امیدوار باشیم که واکسن یا درمان بیماری به زودی پیدا بشود.
متاسفانه مطالعات اماری اخیر که ذکر شد، نشان می دهد که گزینه دیگری در حال حاضر وجود ندارد. بررسی های بیشتر برای کاهش هزینه های اجتماعی و اقتصادی این استراتژی در حال انجام است. همچنین تجربه موفق چین و کره جنوبی می تواند الگوی مناسبی برای بررسی در سایر کشورها باشد.
با توجه به سیر فزاینده شیوع کرونا در کشور ما و بار سنگینی که بر روی سیستم بهداشتی و درمانی کشور قرار گرفته و روز به روز شدیدتر می شود، به نظر می رسد تنها گزینه روبه روی ما نیز، استفاده از استراتژی suppression با تمامی اقدامات محدودکننده موجود می باشد. در غیر این صورت، با پر شدن ظرفیت سیستم درمانی کشور، بسیاری از بیماران که در اوج شیوع بیماری مبتلا می شوند، از ساده ترین امکانات درمانی بی بهره خواهند ماند.
آنچه مشخص است اعمال استراتژی suppression و قرنطینه، هزینه های اجتماعی و اقتصادی زیادی برای جامعه و کشور ما در پی خواهد داشت، مخصوصا در این دوران که شدیدترین تحریم های اقتصادی علیه ایران صورت گرفته است. اما برای اینکه واقعا بتوانیم کرونا را شکست بدهیم، باید جلوی شیوع آن را بگیریم تا سیستم بهداشتی و درمانی ما بتواند سازگاری لازم را کسب کند. تصمیم و عملکرد امروز سیاست گذاران در مقابله با کرونا است که می تواند در اینده ای نزدیک باعث حفظ جان بسیاری از انسان ها شود.
* مطالعات آماری و نمودارها از مقاله زیر آورده شده است:
https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf
