اعتباربخشی آموزش پزشکی در ایران: دیرهنگام و غیرموثر

نابسامانی وضعیت آموزش پزشکی در ایران بر هیچ کس پوشیده نیست. آموزشی که هرگز نه در مقطع پزشکی عمومی و نه در مقطع تخصصی و فوق تخصصی آنطور که باید و شاید، اولویت مقامات وزارت بهداشت نبوده است. بویژه در دهه های اخیر که با گسترش سریع دانشگاههای پزشکی و افزایش دانشجویان این دانشگاهها، کیفیت آموزش بیش از پیش به مخاطره افتاده است. فراهم شدن امکان پذیرش دانشجویان سطح پایین تر با دریافت شهریه در دانشگاههای خودگردان، نگرانی ها از بابت کیفیت آموزش و توانایی های فارغ التحصیلان را تشدید کرده است. از سوی دیگر این بحران آموزشی در یک سال اخیر و با شروع طرح تحول سلامت و افزایش بار درمانی بیمارستانها بیش از پیش، عمیق و نگران کننده به نظر می رسد . مشکلات سیستم آموزش پزشکی در ایران، یکی دو تا نیست و بررسی تمام این مشکلات ساختاری، مدیریتی و حتی اقتصادی صدها مقاله و نوشته می طلبد. در اینجا تنها بنا داریم از یک جنبه و آن هم نحوه نظارت بر سیستم آموزش یا به عبارت مشهورتر، اعتباربخشی آموزشی (accreditation) به موضوع  ضعف آموزش پزشکی در ایران بپردازیم.

در دهه های اخیر، بحث های فراوانی پیرامون مفهوم اعتباربخشی و نحوه استقرار آن در کشورهای مختلف در جریان بوده است. “اعتبار بخشی عبارتست از اعطای مجوز یا تایید صلاحیت یک واحد آموزشی که بر اساس قضاوت خبرگان حوزه مربوطه، ضوابط از پیش تعیین شده ای را رعایت کرده باشد.” ^۱ این ساختار بویژه در کشوری مانند ایران که نگرانی از بابت میزانی توانایی ها و صلاحیت های علمی و عملی فارغ التحصیلان رشته های پزشکی شدت گرفته است، می تواند بسیار اطمینان بخش باشد.

اعتباربخشی بویژه در کشوری مانند ایران که نگرانی از بابت میزانی توانایی ها و صلاحیت های علمی و عملی فارغ التحصیلان رشته های پزشکی شدت گرفته است، می تواند بسیار اطمینان بخش باشد.

به عبارت دیگر، زمانی که یک واحد آموزشی بصورت متناوب مورد تایید ساختارهای اعتبار بخشی قرار گیرد، عموم جامعه می توانند به خروجی های آن بیش از پیش اطمینان کنند. از طرف دیگر، اعتبار بخشی خودبخود منجر به ارتقای سطح آموزش در این مراکز و به راه افتادن فرایندهای ارزشیابی درونی نیز خواهد شد. روی هم رفته به نظر می رسد براه اندازی و تقویت سیستمهای اعتباربخشی آموزشی بتواند گامی بلند در راستای بهبود کیفیت آموزش پزشکی در کشور باشد. در این نوشته می کوشیم تا ابتدا تاریخچه ای کوتاه از سیستم اعتباربخشی آموزش پزشکی در ایران و ایالات متحده ارائه داده و سپس دلایل ضعف این ساختار در ایران را در حد امکانات خود توضیح دهیم.

در میانه قرن نوزدهم تربیت پزشکان بصورت سنتی در دانشگاههای آن زمان ایالات متحده انجام می شد.^۲ در واقع در آن زمان آموزش در رشته پزشکی تنها با گذراندن دوره های کارآموزی که به شکلهای متفاوتی برگزار میشد، میسر بود. در حدود سال ۱۸۴۰ سی دانشگاه پزشکی در سطح ایالات متحده وجود داشت که ۷ تای آن در نیویورک قرار گرفته بود. با وجود تعداد نسبتا زیاد، چنان که گفته شد هیچ نظام واحد و یکپارچه آموزش پزشکی به چشم نمی خورد. در سال ۱۸۴۵ یک پزشک آمریکایی به نام ناتان دیویس پیشنهاد کرد تا جامعه پزشکی شهر نیویورک برای تنظیم فعالیت های پزشکان در یک سلسله جلسات حاضر شوند. در اثر این بحث و بررسی ها نهایتا در سال ۱۸۴۷ موسسه AMA (American medical association) با هدف اولیه تهیه کدهای اخلاقی و تعیین تکلیف امور قضایی مربوط به پزشکان، بنیان گذاری شد. در سال ۱۸۷۶ Association of American Medical Colleges (AAMC) با هدف اصلاح و سامان دادن به آموزش پزشکان تشکیل شد. بیش از یک دهه بعد در سال ۱۸۸۹ بیمارستان جان هاپکینز راه اندازی و برای نخستین بارآموزش دستیاران تخصصی را آغاز کرد. در دهه نخست قرن بیستم AMA نقش موثری برای تهیه استانداردهای لازم جهت آموزش پزشکی در دوره های کارورزی پزشکان عمومی و آموزش متخصصان بر عهده گرفت. این در واقع اولین تلاش برای شکلی ابتدایی از اعتباربخشی آموزشی محسوب می شد. AMA در سال ۱۹۱۴ پس از آنکه در خلال یک دهه پیش از آن، استانداردهای آموزشی حداقلی را تعریف کرده بود، اقدام به اعتباربخشی بیمارستانها از جهت کیفیت آموزش کارورزان نمود. در این پروسه ۶۰۳ بیمارستان مورد تایید قرار گرفتند که جمعا آموزش ۳۰۹۵ کارآموز را بر عهده داشتند. دو سال بعد یعنی در سال ۱۹۱۶ نخستین هیات بورد تخصصی در رشته چشم پزشکی پایه گذاری شد و بدنبال آن، پزشکان در هر یک از رشته های تخصصی اقدام به راه اندازی بورد تخصصی رشته مربوطه نمودند. این اقدام به نوبه خود تاثیر به سزایی در بهبود کیفیت آموزش متخصصان و همسان سازی ارزشیابی آنها داشت. در دو دهه آینده هیات های بورد تخصصی کوشیدند تا در چارچوب های تعیین شده AMA برنامه های آموزشی خود را بصورت شفاف تهیه و منتشر کنند. اولین بار این هیات بورد جراحان بود که نه تنها برنامه آموزشی مدونی برای تربیت دستیاران تخصصی تهیه کرد، بلکه بیمارستان های مورد تایید خود را جهت تربیت دستیاران اعلام نمود. در سال ۱۹۴۲ AMA و AAMC شروع به همکاری نموده و از این سال بصورت مشترک استانداردهای آموزش جهت تربیت پزشکان عمومی را اعلام می کردند. نشست های مشترک میان این دو نهاد نهایتا به تشکیل  Liaison Committee on Medical Education  (LCME) در همین سال منجر شد.^۳ ساختاری که در واقع تا به امروز اعتباربخشی آموزش پزشکان عمومی را بر عهده داشته است. نظارت بر آموزش دستیاران نیز در ۷۰ سال گذشته فراز و فرودهای بسیاری را تجربه کرد تا آنکه نهایتا در سال ۱۹۸۱ با انحلال سازمان های موازی Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) با آیین نامه جدید و چابکی بیشتر تشکیل شد. این موسسه تا کنون نظارت و طراحی برنامه ها و تایید اجرای آنها در مقطع تخصصی و فوق تخصصی را بر عهده داشته است. این دو سازمان (LCME و ACGME) بصورت متناوب اقدام به تدوین استانداردهای لازم برای مراکز آموزشی کرده و سپس نظارت بر اساس این استانداردها و صدور مجوز فعالیت در دستور کار آنها قرار میگیرد. چنانکه مشاهده می کنید در آمریکا بعنوان پیشتاز اعتبار بخشی آموزشی از حدود یک سده قبل، تلاشهای پیگیری برای سازماندهی مناسب این فرایند، انجام شده است. اما در ۴ دهه گذشته نوعی از پایداری و ثبات در این ساختارهای اعتباربخشی به چشم می خورد، بطوریکه در این مدت نظارت بر آموزش پزشکی عمومی در اختیار LCME و  نظارت بر آموزش تخصصی و فوق تخصصی در اختیار ACGME بوده است. نکته ی قابل توجه، شکل گیری تمام این ساختارها بصورت مستقل از دولت و در بخش خصوصی است. سنت لیبرال نیرومند در آمریکا و تمایل مردم این کشور به عدم مداخله دولت در آموزش، بسترساز شکل گیری این ساختارهای مستقل و خصوصی بوده است. در کشورهای اروپایی هم با استفاده از تجربه آمریکا، ساختارهای اعتباربخشی شکل گرفته اما در این کشورها با توجه به حضور گسترده تر دولت در آموزش، اعتبار بخشی هم وابستگی بیستری به دولت داشته است.

اعتباربخشی آموزشی در آمریکا تاریخچه ای حدودا ۱۰۰ ساله دارد، در این میان اعتباربخشی آموزش دستیاران در ایالات متحده از اوایل دهه هشتاد بوسیله ACGME انجام  شده است

در ایران اما تاریخچه اعتباربخشی از اوایل دهه ۵۰ شمسی یعنی حدود ۴۰ سال قبل آغاز می شود. در سال ۱۳۵۲ و بر اساس تصویب مجلس شورای ملی، شورای آموزش پزشکی و تخصصی تشکیل شد. در سال ۱۳۵۶ با تشکیل کمیته ای ۵ نفره قرار بود نظارت بر صدور مجوز به مراکز آموزشی و تایید صلاحیت فارغ التحصیلان آغاز شود که با پیروزی انقلاب اسلامی این فرایند متوقف شد. در دهه های ۶۰ و ۷۰ رویکرد کلی در کشور ایران به جای توجه به کیفیت بر روی کمیت دانشگاههای پزشکی متمرکز بود و بدین ترتیب در اواخر دهه شصت و اوایل هفتاد شاهد رشد بی سابقه تعداد مراکز آموزش پزشکی عمومی و تخصصی در سطح کشور بودیم ولی در همین دوره توجه چندانی به کیفیت این مراکز وجود نداشت. نهایتا در سال ۱۳۷۹ بود که شورای آموزش پزشکی و تخصصی “آیین نامه ارزشیابی و صدور مجوز آموزش دستیاری پزشکی تخصصی بالینی” را به تصویب رساند.

بر اساس این آیین نامه “کمیسیون برنامه ریزی و ارزشیابی” تشکیل و تحت نظر این کمیسیون برای هر رشته تخصصی کمیته ای به نام کمیته تدوین و ارزشیابی برنامه های دستیاری شکل گرفت. چنانکه پیدا است این ساختار برای نظارت بر آموزش دستیاران تخصصی و فوق تخصصی شکل گرفته است اما در مورد آموزش پزشکی عمومی شورای آموزش پزشکی عمومی از سال ۱۳۸۳ تشکیل شده و شروع به کار نموده است.

با وجود تشکیل ساختارهای بالا و حتی تدوین تعدادی از استانداردها و کوریکولوم های آموزشی، متاسفانه درعمل شاهد تحول چشم گیری در آموزش پزشکی کشور نبوده ایم. با وجود آنکه مطالعه مناسبی جهت مقایسه کیفیت آموزش در این سالها نیافتیم اما نگاهی به برنامه های آموزشی دستیاران و دانشجویان پزشکی و مقایسه آن با گذشته به جز در موارد معدودی، مانند رفرم دانشکده پزشکی بهشتی از سال ۸۳ و یا رفرم دانشکده پزشکی تهران از سال ۹۱) نشان چندانی از تغییر یا اصلاح ندارد. اما دلیل این ناکامی چیست؟ در واقع تفاوت اعتباربخشی در کشور ما و کشورهای غربی در چیست که چنین نتایج متفاوتی در پی داشته است؟

1. سابقه بسیار کوتاه اعتباربخشی در ایران: چنانکه در بالا آمد، اعتباربخشی در ایران هر چند قرار بود از سال ۱۳۵۵ آغاز شود اما آنچه در عمل رخ داد، شروع این فرایند از سال ۱۳۷۹ بوده است. این نشان می دهد ساختاری که در آمریکای شمالی از یک سده قبل شکل گرفته و از ۴۰ سال قبل ثبات یافته است، در ایران تنها ۱۵ سال سابقه کار دارد و انتظار پیمودن ره صدساله در حدود یک دهه شاید کمی نابجا باشد.

2. دولتی بودن ساختار: در ایران با توجه به فقدان سنت لیبرال و وجود دولت بزرگ و نیرومند، اعتباربخشی هم در دل دولت و بصورت دستوری و از بالا شکل گرفته است. این برخلاف آمریکای شمالی است که اعتباربخشی بر اساس ضرورت حس شده و بوسیله بخش خصوصی آغاز شده است. البته صرف دولتی بودن، نمی تواند به معنی ناکارآمدی سیستم اعتباربخشی باشد، چنان که در کشوری مانند فرانسه این ساختار، وابستگی بیشتری به دولت داشته اما کارآمدی خوبی هم از خود نشان داده است. نکته قابل توجه در این میان ادغام آموزش پزشکی و درمان در ایران است و شاید این تفاوت بتواند در مسیر اعتباربخشی هم اثرگذار باشد. در واقع در کشور ما وزارت بهداشت هم متولی آموزش و هم متولی درمان است و طبعا بدلیل دغدغه درمانی که همواره در راس دغدغه های این وزارت خانه قرار داشته، انجام یک اعتباربخشی واقعی که احتمالا منجر به منع تعدادی از مراکز برای جذب کارورز و دستیار خواهد شد، کاری بسیار دشوار و تصمیمی بس دردناک محسوب می شود. عواقب چنین تصمیمی است که احتمالا وزرای قبلی را بر آن داشته تا عطای اعتباربخشی را به لقای آن ببخشیند، حال آنکه شاید بتوان با صرف بودجه بیشتر و استخدام نیروی تازه در مراکز درمانی که دستیار و کارورز را از دست می دهند، بصورت موقت جلو آسیب احتمالی به درمان را گرفت تا آنکه این مراکز بار دیگر بتوانند به استاندارد لازم برای جذب دستیار و کارورز دست یابند. اما همین موضوع هم نیازمند تصمیمی اساسی، دشوار و تاریخی است که باید بوسیله مسوولین وزارت بهداشت اتخاذ شود.

3. اولویت دادن به اعتباربخشی: مفهوم اعتبار بخشی در غرب دهه هاست که جای خود را باز کرده حال آنکه در ایران هنوز برای بسیاری، مفهومی تازه و با اهمیتی حاشیه ای محسوب می شود. نگاهی به تاریخچه نظام آموزش پزشکی در ایران نشان می دهد که حداقل در دهه های ۶۰ و ۷۰ تمرکز نظام سلامت ما تنها بر رشد کمی آموزش پزشکی بوده است و این از دهه هشتاد بود که توجه حاکمیت به کیفیت آموزش پزشکی جلب شده است. گنجاندن بحث اعتباربخشی و کیفیت آموزشی در برنامه های پنج ساله توسعه و قرار گرفتن وزیر بهداشت در راس شورای آموزش پزشکی عمومی نشانه هایی از آن است که سیاست گذاران خواسته اند بالاترین سطح از نیروی حاکمیتی را در اختیار این شورا و در واقع در اختیار فرایند اعتباربخشی قرار دهند. اما در عمل حداقل در دولت قبل، چندان به اصلاحات آموزش پزشکی و اعتباربخشی آن توجه نشد و این نشانگر آن است که با توجه به دولتی بودن ساختار آموزش و اعتباربخشی در ایران، توجه و اولویت داشتن این فرایند برای دولت و وزیر بهداشت اهمیت زیادی در پیشبرد آن خصوصا در سالهای نخست خواهد داشت.

4. عدم حضور دانشجویان پزشکی و دستیاران: نگاهی به ساختار آموزش پزشکان و دستیاران در آمریکای شمالی نشان می دهد که دانشجویان پزشکی و دستیاران در شوراهای مسوول برای تدوین استانداردهای آموزشی و اجرای اعتباربخشی حضور فعالی دارند. بطور مثال در ساختار^۴ LCME از جمع ۱۷ نفر اعضای اصلی این نهاد، ۲ نفر دانشجوی سال ۴ پزشکی عمومی هستند و در ساختار شوراهای تخصصی ACGME هم دستیاران نقش پررنگی دارند. حضور دانشجویان و دستیاران در این سطوح بالای تصمیم گیری، می تواند با انتقال مشکلات واقعی آموزش پزشکی به تصمیم سازان، آنها را در داشتن تصویری واقعی از وضعیت دانشگاهها یاری کند. این در حالی است که در ساختارهای مسوول اعتباربخشی در ایران یعنی شورای نظارت بر آموزش پزشکی عمومی یا کمیسیون برنامه ریزی و ارزشیابی برای آموزش تخصصی و فوق تخصصی، هیچ جایگاهی برای دستیاران و دانشجویان پزشکی به چشم نمی خورد. این موضوع باعث می شود مشکلات واقعی و روزمره دانشجویان ودستیاران از دایره تصمیم گیری های این افراد دور بماند.

معاون آموزشی وزیر بهداشت، در چند مصاحبه بر اجرای اعتباربخشی آموزشی تاکید کرده اما هنوز هیچ توضیحی درباره سازو کار آن نداده است

5. کم دقتی در تدوین کوریکولوم ها: در یک دهه اخیر کوریکولوم های آموزشی برای رشته های تخصصی مختلف تدوین شده و ۲۵ کوریکولوم در حال حاضر در دسترس است. ^۶ نگاهی به این استانداردها و مقایسه آنها با نمونه های موجود در ACGME نشان می دهد که هر چند بعضی شامل جزییات فراوان و دقیقی هستند اما تعداد زیادی هم با نگاهی کلی و بدون ورود به جزییات قابل اعتباربخشی تدوین شده اند. باید متوجه بود که شروع فرایند اعتباربخشی بدون فراهم بودن استانداردهای مناسب نه ممکن است و نه مطلوب.

نهایتا باید تکرار کرد که اعتباربخشی فرایندی لازم برای بهبود کیفیت آموزش و ارتقای سلامت جامعه محسوب می شود. با توجه به آنچه در بالا آمد، ما در ایران راه درازی تا رسیدن به یک فرایند اعتباربخشی مناسب و کارآمد در پیش داریم. از آنجا که در حال حاضر و با توجه به ساختار عمدتا دولتی آموزش پزشکی در ایران، این فرایند هم می بایست بوسیله دولت هدایت شود، پذیرفتن آن بعنوان یکی از اولویت های اساسی وزارت بهداشت و دولت اهمیت ویژه ای دارد. جای امیدواری است که به نظر می رسد که وزیر بهداشت این دولت و دکتر لاریجانی بعنوان معاون آموزشی توجهی بیش از اخلاف خود به اعتباربخشی نشان می دهند.^{۷ و ۸} بویژه آنکه به نظر می رسد ساختارهای نسبتا قابل قبولی در ایران برای اعتباربخشی بوجود آمده اما  نکته اینجاست که هنوز این ساختارهای جوان نتوانسته اند حرکت و پویایی لازم را از خود نشان دهند. امید است که بتوان با نگاهی ژرف تر به کمبودهای این فرایند نوظهور در ایران والگوگیری مناسب از تجربه موفق آن در غرب، آینده روشن تری برای آموزش پزشکی در ایران ترسیم کرد.

منابع:

1. میرزازاده عظیم، توکلی سامان، یزدانی کامران، تاج مهشید. اعتباربخشی: راهکاری برای تضمین و ارتقای کیفیت آموزش پزشکی. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی. ۱۳۸۳; ۴ (۲) :۱۰۵-۱۱۶
2. http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/116/about.aspx
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1547000
4. http://www.lcme.org/about.htm
5. حسن هاشمی، اکبر فتوحی و عظیم میرزازاده و همکاران. ساختارهای نوین ارزشیابی و صدور مجوز (اعتباربخشی) آموزش پزشکی تخصصی کشور
6. http://cgme.behdasht.gov.ir/index.aspx?fkeyid=&siteid=264&pageid=22758
7. http://medvoice.ir/?p=1548
8. http://medvoice.ir/?p=1605