افسانه ساعت کار بیشتر و آموزش بهتر – مطالعه تطبیقی ساعت کار دستیاران در ایران و جهان

همه چیز با یک تراژدی شروع شد. در مارچ ۱۹۸۴ یک خطای مرگ بار در بیمارستانی آموزشی در ایالات متحده رخ داد. دختر ۱۸ ساله ای به نام لیدی زیون که با علایم یک سندرم ویروسی مراجعه کرده بود، تحت نظر دو دستیار حاضر در اورژانس قرار گرفت. دستیاران حاضر در کشیک، با تشخیص یک بیماری ویروسی گذرا و البته به دلیل بی قراری برای او پتیدین تجویز کردند، غافل از آنکه بیمار برای چندین ماه از فنلزین بعنوان یک داروی ضدافسردگی استفاده کرده بود. با تجویز دارو اندک اندک دمای بدن بیمار تا ۴۲ درجه بالارفت، فشار او افزایش یافت و نهایتا در عرض چند ساعت بدنبال حمله قلبی درگذشت. اما دلیل مرگ او نه سندرم ویروسی که یک تداخل دارویی مرگ آور بود: سندرم سروتونین.

بدنبال این حادثه تلخ پیگیری های قضایی به فاصله کمی به جریان افتاد. پدر لیدی که خود وکیل دادگستری بود، پیگیری این ماجرا را به عهده گرفت. داستان این خطای پزشکی به سرعت رسانه ای شد و کار به جایی کشید که بعضی جلسات دادگاه از شبکه های تلویزیونی پخش می شد.^۱ با بالاگرفتن انتقادات، گروهی از پزشکان شهر نیویورک کمیته ای تشکیل دادند، کمیته ای که بعدها کمیته بل نام گرفت. در این کمیته بررسی علل رخداد چنین خطاهایی در دستور کار قرار گرفت و نهایتا با توجه به ساعات کار طولانی دستیاران، مصوب شد که ساعت کار دستیاران شاغل در شهر نیویورک نباید بیش از ۸۰ ساعت در هفته باشد.

این اولین گام برای اعمال محدودیت های تازه بر ساعت کار دستیاران و پزشکان بود. از سوی دیگر در سال ۱۹۹۰ ACGME به عنوان متولی اعتباربخشی و تهیه استاندارد مراکز آموزشی در ایلات متحده، حداکثر ۸۰ ساعت کار در هفته را برای ۴ رشته تخصصی به تصویب رساند. به دنبال حادثه مرگ لیدی زیون، موجی از مطالعات بر روی میزان اثر ساعت کار دستیاران بر کیفیت ارائه خدمت و آموزش آنها اجرا شد. با نگاهی به گذشته، این مطالعات را می توان در سه گروه جای داد: گروه اول که به وضعیت بیماران و اثر ساعت کار دستیاران بر آن، پرداختند. گروه دوم مطالعاتی بود که عمده توجه خود را بر سلامت دستیاران و ایمنی آنها معطوف نمودند و نهایتا دسته سوم مطالعاتی بود که توان یادگیری دستیاران با ساعات کار متفاوت را مورد ارزیابی قرار داد. از گروه اول میتوان به مطالعه ای اشاره کرد که در سال ۲۰۰۹ اجرا شد. در این بررسی نشان داده شد که ۵ تا ۳۶ درصد خطاهای پزشکی در مراکز مختلف به دلیل خستگی پزشکان رخ می دهد. ^۳ همچنین یک کارآزمایی بالینی در سال ۲۰۰۴ در آمریکا اجرا شد و طی آن گروههای دستیاران با ساعات کار متفاوت از جهت میزان خطا مورد بررسی قرار گرفتند. نتیجه این مطالعه که در نشریه معتبر NEJM منتشر شد، نشان می داد که با کاهش ساعت کار بطور معناداری از میزان خطاها کاسته می شود. ^۴ از گروه دوم مطالعات یعنی بررسی هایی که هدف اصلی را سلامت دستیاران گذاشته بودند، می توان به مطالعه ای اشاره کرد که نشان داد که میزان مواجهه ناخواسته با مایعات آلوده بدن بیماران در دستیاران سال اولی که ساعت کشیک طولانی تری داشته اند، بیشتر است. ^۵ بررسی های جداگانه ای نیز برای ارزیابی اثر احتمالی ساعت کار بر آموزش دستیاران صورت گرفت. یکی از این مطالعات نشان داد که میزان به خواب رفتن دستیاران در کلاس درس با افزایش شیفت در طول یک ماه بطور معناداری افزایش می یابد. ^۶ در مطالعه جالب دیگری نشان داده شد که بیدار ماندن بیش از ۱۶ ساعت متوالی، عملکرد شناختی فرد را به اندازه مصرف الکل در حد غلظت خونی ۰٫۰۵ تا ۰٫۱۰ درصد مختل می کند. ^۳

خلاصه آنکه مطالعات متعددی نشان داد که احتمالا کاهش ساعت کار می تواند از میزان خطا بکاهد، سلامت دستیار را تضمین کند و بر کیفیت آموزش او بیافزاید. افزایش شواهد برای کاهش ساعت کار دستیاران از یک سو و فشار نهادهای صنفی آنها از سوی دیگر منجر به آن شد که ACGME در سال ۲۰۰۳، اولا ۸۰ ساعت کار هفتگی را مجددا تایید کند و علاوه بر آن، برای اولین بار در ایالات متحده طول مدت یک شیفت را به ۲۴ ساعت محدود و یک روز تعطیل در هفته را برای هر دستیار اجباری کند. گفتنی است که در آخرین بازبینی، ACGME در سال ۲۰۱۱ حداکثر زمان ۲۴ ساعته شیفت ها به ۱۶ ساعت کاهش داد.^۲

آنچه در بالا آمد نگاهی گذرا به تاریخچه اعمال محدودیت بر ساعت کار دستیاران در ایالات متحده بود. در زمان تقریبا مشابهی کشورهای اتحادیه اروپا هم به وضع محدودیت هایی در این زمینه پرداختند. به گونه ای که حداکثر میزان ساعت کار هفتگی دستیاران، ۴۸ ساعت در نظر گرفته شد. ضمن آنکه حداکثر زمان شیفت دستیاران ۱۳ ساعت اعلام شد. ^۷ چنانکه می بینید اتحادیه اروپا در هر دو مورد قوانین سخت گیرانه تری برای بیمارستان ها در نظر گرفته و در واقع ساعت کار دستیار را حتی بیش از ایالات متحده محدود نموده است. نکته جالب اینکه در این قوانین، چه در ایالات متحده و چه در اروپا میزان فاصله میان شیفت ها و میزان ساعت کار پیش از شرکت در کلاس های تئوری نیز منظور شده است.

این روزها به نظر می رسد در اتحادیه اروپا و ایالات متحده لزوم تعیین حداکثر ساعت کاری برای دستیاران مورد اجماع قرار گرفته و در طول بیست سال گذشته، در چند نوبت قوانین مختلفی برای آن به تصویب رسیده است. هنوز هم مطالعات در این حیطه ادامه دارد و این بررسی بحث های زیادی درباره میزان وضع محدودیت بر ساعات کار برانگیخته اما در اصل موضوع که وضع محدودیت بر ساعت کار دستیاران است، اجماع وجود دارد.

اما در کشور ما اوضاع از چه قرار است؟ تقریبا هیچ محدودیت مشخص سرتاسری نمی توان برای ساعت کار دستیاران در ایران یافت. بعضی از مراکز آموزشی، اقدام به تصویب محدودیت هایی برای ساعت کار دستیاران کرده اند اما یک رویه سرتاسری هرگز وجود نداشته است.

هنوز که هنوز است بسیاری از اساتید و سیاست گذاران بدون توجه به شواهد بسیاری که تنها گوشه ای از آنها در این مقاله مورد اشاره قرار گرفت، بر ساعات کار طولانی و کشیک های متعدد اصرار می ورزند. بنابر محاسبه ما حتی اگر ایالات متحده که در میان دیگر کشورها بیشترین ساعات کاری را در نظر گرفته ملاک قرار گیرد، تعداد کشیک بیش از ۱۱ در ماه پذیرفته نیست. (زمان شیفت صبح تاظهر ۶ ساعت و شیفت های کشیک ۱۶ ساعت در نظر گرفته شد.) حال اگر معیار اروپا مد نظر قرار گیرد، به عدد حداکثر سه کشیک در ماه می رسیم! این در حالی است که در رشته هایی مانند ارتوپدی، جراحی مغز و اعصاب و جراحی عمومی و بسیاری دیگر از رشته ها شاهد ۱۵ کشیک و بیش از آن در ماه هستیم که با هیچ متر و معیاری در جهان پذیرفته نیست. در جدول پایین کوشیده ایم مقایسه ای میان ساعت کار دستیاران چهار رشته در ایران و استاندارد حاکم بر اروپا و ایالات متحده انجام دهیم. گفتنی است تعداد کشیک ها در این جدول بر اساس دستیاران سال اول دانشگاه تهران محاسبه شده است.

کشور		تعداد کشیک در ماه	ساعت کار روزمره در بخش	مجموع ساعت کار در یک ماه
ایالات متحده( حداکثر مجاز)		۱۱	___	۳۲۰
اتحادیه اروپا(حداکثر مجاز)		۳	___	۱۹۲
ایران	ارتوپدی	۲۰	۸	۵۲۸
	نوروسرجری	۱۵	۸	۴۴۸
	جراحی	۱۵	۸	۴۴۸
	داخلی	۱۵	۶	۳۹۶

در واقع مطالعات متعدد نشان داده که افزودن ساعت کار از جایی به بعد، نه تنها بر آموزش و کیفیت ارائه خدمت اضافه نمی کند بلکه سطح آموزش را پایین آورده و احتمال خطاهای پزشکی را بالا می برد.

نکته دیگر هم طول مدت شیفت کشیک هاست که در ایران عموما از ۸ صبح آغاز و تا ساعت ۱۴ روز بعد به طول می انجامد و این یعنی ۳۰ ساعت شیفت متوالی. حال آنکه در ایالات متحده عدد مجاز برای یک شیفت ۱۶ و در اروپا ۱۳ است.

نهایتا اینکه جلب شدن توجه سیاست گذاران به تعیین محدودیت ساعت کار با توجه به شواهد فراوان موجود، امری لازم و ضروری به نظر می رسد. پایان دادن به تصور قدیمی و فاقد پشتوانه علمی بسیاری از اساتید مبنی بر “ساعت کار طولانی تر، آموزش بهتر” اولین گام در این مسیر طولانی است. علاوه بر انتشار مقالات علمی داخلی و بازنشر مقالات خارجی، پیگیری های دستیاران و پافشاری آنها بر دست یابی به حقوقشان نیز می تواند اصلاحات لازم در این راه را تسریع کند. باید پذیرفت که محدودیت ساعت کار یک ضرورت انکار ناپذیر است، نه فقط برای آموزش بهتر بلکه حتی برای تضمین ارائه خدمتی مطمئن تر!

منابع:

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Libby_Zion_Law#Death_of_Libby_Zion.
2. Rosenbaum, Lisa, and Daniela Lamas. “Residents’ duty hours—toward an empirical narrative.” New England Journal of Medicine ۳۶۷.۲۱ (۲۰۱۲): ۲۰۴۴-۲۰۴۹.
3. Wolman, Dianne Miller, Michael ME Johns, and Cheryl Ulmer, eds. Resident Duty Hours:: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety. National Academies Press, 2009.
4. Landrigan, Christopher P., et al. “Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units.” New England Journal of Medicine ۳۵۱.۱۸ (۲۰۰۴): ۱۸۳۸-۱۸۴۸.
5. Ayas, Najib T., et al. “Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns.” Jama ۲۹۶.۹ (۲۰۰۶): ۱۰۵۵-۱۰۶۲.
6. Barger, Laura K., et al. “Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures.” PLoS Med ۳.۱۲ (۲۰۰۶): e487.
7. Temple, John. “Resident duty hours around the globe: where are we now?.”BMC medical education ۱۴.Suppl 1 (2014): S8.