قرارداد گلوبال یعنی چه؟

وزیر بهداشت در حاشیه سخنانش در مورد درمان ناباروی و پوشش آن از این گفت که برنامه دارد تا با مراکز خصوصی به شرط موفقیت IVF در حد ۲۰-۲۵ درصد قرارداد گلوبال خرید خدمت ببندد.

قرارداد گلوبال یکی از روش های پرداخت در نظام سلامت محسوب می شود. در این نوشته سعی می کنم به طور اجمالی به انواع روش های پرداخت خدمت و ویژگی های آنها بپردازم.

در هنگام خرید بسیاری از خدمات و کالا ها ما از روش پرداخت مستقیم استفاده می کنیم، به بازار می رویم، کالای مورد نیاز خود را تهیه و هزینه آن را پرداخت می کنیم اما در نظام سلامت چنین روشی پاسخگو نیست. زیرا:

اولا مردم بهداشت را از سنخ دیگری نسبت به سایر کالا ها ارزیابی می کنند. از هر کالایی و حتی غذا هم بتوان گذشت از یک فرد نمی توان خواست که از جانش به علت فقر مالی بگذرد. روش پرداخت مستقیم افرادی که توان مالی را ندارند به حال خود رها می کند.

ثانیا میزان هزینه هم غیر قابل پیش بینی است. زمانی که شما برای خرید یک کالا مراجعه می کنید به تقریب دقیقی از هزینه آن مطلع می شوید اما در صورت مراجعه برای یک شکم درد ساده مشخص نیست که آیا در نهایت با یک هیوسین مرخص می شوید یا راهی عمل جراحی ویپل می شوید؟

ثالثا تعیین کننده نهایی نیاز بیمار پزشک است و خود بیمار تا حد زیادی مجبور به پیروی از دستورات اوست، در زمانی که خود پزشک دریافت کننده هزینه محسوب می شود به این علت این رابطه با هر رابطه مالی دیگری متفاوت است.

به دلایلی که در بالا ذکر شد برای تامین هزینه های نظام سلامت از نظام های پرداخت استفاده می شود. نظام های پرداخت راه هایی هستند که از طریق آنها منابع مالی جمع شده در نهاد هایی مانند دولت یا بیمه ها به ارائه دهنده خدمات ( پزشکان؛ داروخانه ها، آزمایشگاه ها، مراکز فیزیوتراپی و…) منتقل می شود.

به طور کلی نظام های پراخت به دو نوع گذشته نگر (Retrospective) و آینده نگر (Prospective) تقسیم میشوند.

در روش های گذشته نگر، ارائه دهنده خدمت از میزان دقیق هزینه ای که دریافت خواهد کرد بی اطلاع است و معمولا مدتی بعد از ارائه خدمت هزینه آن دریافت می شود ، روش های زیر گذشته نگر محسوب می شود:

الف. روش کارانه

ب. روش روزانه

در روش های آینده نگر، ارائه دهنده نه تنها از میزان دریافتی خود مطلع است بلکه حتی در مواردی هزینه را پیش از ارائه خدمت دریافت می کند و در حقیقت خدمات ارائه شده توسط او، پیش خرید می شود.روش های زیر آینده نگر محسوب می شود

ج. بودجه کلی

د. سرانه

ه. موردی (DRG)

و. حقوق

ز. پاداش

الف. روش کارانه ( Fee for Service یا FFS)

در این روش پرداخت براساس تعداد خدمت ارائه شده انجام می شود. این روش رایجترین نوع پرداخت بوده و مثال آن در ایران پرداخت سازمان بیمه خدمات درمانی در بخش سرپایی وبخش عمده ای از خدمات بستریست.

این روش به راحتی مستقر می شود و مشوقی برای کار بیشتر و بهبود دسترسی در مناطق و جمعیت های غیر برخوردار است. ارائه دهنده خدمت برای به حداکثر رساندن در آمد در زمان ثابت از کاهش زمان خدمت ( مشکلی که یکی از انتقادات همیشگی از پزشکان است) و محول کردن خدمات به افرادی که حقوق کمتری می گیرند ( پیراپزشکان و سایر پرسنل)  استفاده نماید. نگرانی هایی وجود دارد که این روش ها موجب افت کیفیت خدمات شود اما به نظر می رسد انگیزه بالا برای خدمت و رقابت میان مراکز از این مشکل بکاهد.

البته مشخص است که این شیوه به افزایش ارائه خدمات غیر ضروری نیز منجر می شود. البته با تغییر در جداول ارزش خدمات می توان به راحتی میزان استفاده از آنها را تحت تاثیر قرارداد. با کم کردن ارزش نسبی یک خدمت به صورت خودبخود فرکانس انجام آن کاهش می یابد. یکی دیگر از اشکالات این سیستم تاکید بر کنترل بیماری و نه مراقبت های اولیه است، از سوی دیگر فرد بیمار ممکن است بارها برای یک مشکل به پزشکان متعددی مراجعه نماید.

ب. روش پرداخت روزانه ( Per diem payment system ) یا Daily charge

در این روش ارائه دهنده خدمات بستری به ازای هر روز اقامت بیمار مستقل از نوع و تعداد خدمت، مبلغ ثابتی را دریافت می کند. این مبلغ معمولا با مذاکره با سییستم بیمه گر بدست می آید. مبنا معمولا این است که کل هزینه بیمارستان در یک سال محاسبه و به تخت/بیمار در هر سال تقسیم می شود. در این روش بیمارستان به شدت برای کاهش هزینه های غیر ضروری تلاش می کند و البته طول زمان بستری نیز افزایش می یابد. وجود سیستم نظارتی و القای رقابت از کاهش کیفیت خدمت جلوگیری می کند. مشخصا این روش به افزایش متوسط زمان اشغال تخت منجر می شود، در مطالعه ای در ژاپن که از روش پرداخت روزانه استفاده می شود متوسط زمان بستری برای آپاندیسیت ۹٫۸ روز بود که سه برابر زمان بستری در آمریکا برای این عمل جراحی است. در اسلواکی نیز که از این سیستم استفاده می شود متوسط زمان بستری برای NVD، هفت و نیم روز می باشد.

ب. نظام پرداخت به ازای بستری(Per admission payment system) یا سیستم پرداخت ثابت ( Flat rate )

در این روش مستقل از نوع بستری به ازای هر بستری مبلغ ثابتی پرداخت می شود. در این روش ارائه دهنده خدمت به دنبال بیمارانی می رود که بیماری خفیف تری دارند و از پذیرش بیماران پیچیده استنکاف می کند. این روش پرداخت معمولا برای بیمارستان هایی کاربرد دارد که یک خدمت ثابت با تنوع کم را ارائه می دهند. سابقا در آلمان از این روش استفاده میشد.

ج. روش پرداخت بودجه کلی (Global budget payment system)

این روش را می توان پرداخت برای پوشش تمام هزینه ها در یک مدت زمان مشخ به حساب آورد. برای این نظام پرداخت وجود یک سیستم ثبت اطلاعات موثر لازم است.د در بلند مدت این روش پرداخت معمولا منجر به کاهش هزینه ها یا حداقل عدم افزایش آنها می شود. برای جلوگیری از افت خدمت باید سعی نمود بودجه را با توجه به شرایط انعطاف پذیر نمود و رقابت را میان ارائه دهندگان خدمت بوجود آورد.

د. نظام پرداخت سرانه (Per capita payment system )

واحد پرداخت یه ازای نفر-زمان است، به شکلی که به ازای هر فرد تحت پوشش در زمان مشخص، پرداخت صورت می گیرد. برای مثال مسئولیت چند نفر برای یک دوره زمانی به یک پزشک واگذار می شود. اشکال ساده و پیچیده ای برای این نظام پرداخت وجود دارد. در اشکال ساده از یک سرانه ثابت استفاده می شود اما در موارد پیچیده تر با توجه به ویژگی های دموگرافیک مانند سن و وضعیت سلامت جمعیت سرانه تغییر می یابد.

ه. نظام پرداخت به ازای بستری با تعدیل از نظر ترکیب موارد(Case-mix adjusted per admission )           ( Casemix payment system ) یا نظام پرداخت موردی ( Per case ) یا ( Case payment )

در این شیوه خدمات با کیفیت یکسان، پول یکسانی دریافت خواهند کرد. casemix یک روش دسته بندی  بیماران باتوجه به مشابهت های بالینی(Clinical similarity)ومشابهت ها از نظر منابع مورد نیاز  (Resource homogeneity) می‌باشد.(DRG (Diagnosis related group یک casemix معروف است که براساس طبقه بندی بیماران براساس گروه های تشخیصی مشابه عمل می کند. این مدل اولین بار در آمریکا اجرایی شد. از DRG می توان برای مقایسه بیمارستان ها و حتی پژوهش های اپیدمیولوژیک استفاده نمود.

در این روش از International Classification of Disease یا ICD برای تعیین شدت بیماری ها و میزان بار مالی آنها استفاده می شود. در این روش بیماران براساس تشخیص و درمان و طول مدت بستری طبقه بندی شده اند و پزشک پس از تشخیص یکی از گروه ها را انتخاب می کند و در نهایت پرداخت او بر اساس آن گروه انجام می شود.

و. روش پرداخت حقوق ( Salary Payment system )

در این روش پرداخت براساس زمان صورت می گیرد و سازکاری برای بررسی کیفیت وجود ندارد. اکنون سازمان تامین اجتماعی از این روش در کنار سایر روش ها استفاده می نماید.

به طور قطع نمی توان گفت روش پرداخت حقوق ( با توجه به نیاز به استخدام و سازماندهی اداری نیرو ها) ارزانتر از روش پرداخت کارانه ای است. در تئوری این روش می تواند موفق باشد اما نمونه عملی وجود ندارد. طبعا در این سیستم روشی برای کنترل موثر عملکرد افراد وجود ندارد مگر آنکه با استفاده از قرارداد های موقت، تمدید قرارداد را منوط به عملکرد مورد قبول فرد دانست.

در مواردی که میزان دریافت حقوق بسیار پایین باشد روش پرداخت FFS به طور غیر رسمی جایگزین می شود.

ز. روش پرداخت پاداش(Bonus payment system )

این روش معمولا به طور مکمل در کنار روش پرداخت حقوق، روش پرداخت کارانه و یا سرانه ممکن است استفاده شود. بعضی منابع روش پرداخت مبتنی بر عملکرد ( Pay for Performance) را نوعی از روش پرداخت پاداش محسوب می کنند.

معمولا در این روش، پاداش یک هدف خاص مانند کاهش تجویز آنتی بیوتیک یا میزان مرگ و میر مادر و نوزاد و یا افزایش پوشش واکسن باشد.

این خطر وجود دارد که هزینه بررسی عملکرد و یا نتیجه نهایی آن از هزینه پیامد مورد انتظار در جامعه بیشتر شود.