در نشست آسیب شناسی رابطه جامعه پزشکی و مردم چه گذشت؟

یاسمن رضایی (دانشجوی پزشکی)

خشونت علیه جامعه‌ی پزشکی موضوع جدیدی در دنیا نیست و سابقه ای طولانی دارد و خود، زیرمجموعه ای از خشونت در محیط کار تعریف می‌شود.

تعریف خشونت در محیط کار: هرگونه اتفاقی در محیط کار علیه کارکنان آن مجموعه که منجر به توهین و سوءقصد به کارکنان شود که در نهایت تبعاتی برای آن‌ها دارد.

سیستم بهداشت بالاترین میزان خشونت را در مقایسه با سایر مشاغل دارد. در یک آمار از سال‌های ۱۹۸۰-۱۹۹۰ فقط ۱۰۶ مرگ افراد در سیستم بهداشت بوده است.

در هند ۹۰% از کارکنان سیستم بهداشت حداقل یک بار خشونت را تجربه کرده اند. International labor office  و WHO و council  of nurses  در سال ۲۰۰۰ برنامه ای باعنوان joint program را تدوین کردند که حاوی دستورالعمل‌هایی جهت کاهش تبعات خشونت علیه جامعه پزشکی می‌باشد. در سال ۲۰۱۲ هم شعار zero tolerance برای جامعه‌ی پزشکی انتخاب شده است.

علت خشونت چیست؟ مهمترین دلیل ذکر شده افزایش بار کاری پزشکان است. درخواست کردن آزمایشات و تصویربرداری‌های گران قیمت و صف های طولانی برای ویزیت پزشک از سایر علل ذکر شده برای خشونت است. برخی افراد هم به علت بیماری خود ممکن است از خود خشونت نشان دهند مانند بیماران دمانس و معتادان مواد مخدر. اما مهمترین دلایل ذکر شده صف‌های طولانی،‌ عدم رضایت از کار پزشک، عدم توافق با پزشک از سایر دلایل ذکر شده کمبود ارتباط با بیمار و همراهان بیمار می‌باشد. نقش رسانه نیز بسیار مهم است. همچنین عدم اعتماد به سیستم قضایی نیز منجر به بروز خشونت می‌شود.

تبعات خشونت بسیار وسیع بوده و هم بیمار و هم پزشک را درگیر می‌کند. علاوه بر مورد واضح نقض حقوق بشر، منجر به کاهش بازدهی سیستم بهداشت به علت تاثیر بر کارکنان می‌شود. از طرف دیگر منجر به مهاجرت پزشک از آن منطقه و کاهش دسترسی به پزشک برای بیماران نیز می‌گردد.

طبقه‌بندی خشونت:

• Client initiated
• External violence
• Internal violence

در جامعه‌ی پزشکی بیشتر، خشونت Client initiated بوده و از طرف بیماران است. آمارها در کشورهای مختلف متفاوت است اما بیشترین نوع خشونت، خشونت روانی می‌باشد و بیشترین طرز خشونت‌ورزی کلامی است. در بین جامعه‌ی پزشکی نیز مستعدترین گروه، کارکنان آمبولانس و پرستاران و پزشکان هستند. اورژانس و آمبولانس نیز مستعدترین بخش ها برای ابراز خشونت می‌باشند.

اکثر کسانی که خشونت می‌ورزند از طبقات اجتماعی پایین تر هستند. در بین بیماران نیز  بیماران دمانس و دارای سوءمصرف مواد بیشترین میزان خشونت را دارند.

ریسک‌فاکتورهای خشونت ورزی عبارتند از:

1. تراکم زیاد جمعیت و کمبود پزشک
2. تاخیر در سرویس رسانی
3. ارتباط با بیماران دمانس و معتاد
4. عدم برآورده شدن انتظارات بیماران
5. کشیک های شبانه‌ی تنها
6. جوان‌تر بودن پزشکان به علت تجربه‌ی کمتر و عدم اعتماد بیماران

راهکارهای ارائه شده توسط WHO در ۳ سطح مطرح شده است:

1. سطح کلان که در دراز مدت نتیجه می دهد مثل رسانه ی مربوط به پزشکان و ایجاد سیستم ریپورت دقیق
2. سطح میانی شامل گایدلاین و آموزش برای مبارزه با خشونت
3. سطح خرد برای افزایش امنیت محل کار و کنترل ورود و خروج افراد

از هر ۵ مورد خشونت در دنیا تنها ۱ مورد ریپورت می‌شود. علت آن نیز می‌تواند مربوط به بار کاری پزشکان و مشکلات قانون‌گذاری باشد و از علل دیگر می‌توان به عادت کردن پزشکان به خشونت اشاره کرد که آن را بخشی از شغل خود می‌‌دانند.

پژمان موسوی (ژورنالیست)

سواد رسانه‌ای در جامعه‌ی امروز افزایش یافته است و افراد در انتخاب پیام‌های دریافتی از رسانه‌ها دقت بیشتری دارند. درنتیجه قبولاندن هر پیامی به مخاطبین به سادگی مقدور نمی‌باشد. طبق آمار رسمی نیز صدا و سیما در قبولاندن برنامه‌های خود به جامعه ناموفق بوده و حداقل ۶۰ درصد از مردم برنامه‌های ماهواره ای را دنبال می‌کنند. اما در رابطه با برنامه‌ی “در حاشیه” اتفاقی بر خلاف انتظارات رخ داد و مردم هم‌ذات‌پنداری نزدیکی را با این برنامه احساس کردند و رفتارهای نشان داده شده در سریال را باور نمودند. در سایر برنامه‌های سابق مهران مدیری نیز اقشار دیگر مورد توجه بوده‌اند اما هیچ‌کدام به اندازه‌ی قشر پزشکی مورد توجه نبوده است. در طرف مقابل نیز دولت در برابر سریال موضع گرفت و منجر به وخیم‌تر شدن اوضاع شد. در بیانیه‌ی دکتر زالی این موضع شدید‌تر می‌شود و سریالی که مورد توجه مخاطبین بود سریع‌تر خاتمه می‌یابد. از دیدگاه مردم قشری تحصیل کرده و روشنفکر همچون پزشکان نباید خودشان ابزار سانسور شوند. بزرگنمایی ابزار طنز بوده و برای خنداندن مردم لازم می‌باشد. از نظر برخی دیگر از افراد نیز پزشکان گویی نوعی مشروعیت دارند و می خواهند از این جایگاه دفاع کنند. این مشروعیت در طول تاریخ به تدریج به دست آمده است. این سریال یک پیام در بر دارد و آن از بین رفتن ارج و قرب پزشک نزد مردم است. علت آن نیز افزایش آگاهی مردم از سلامتی بدن خود و افزایش دسترسی مردم به پزشک می‌باشد. احساس خطر پزشکان نیز به علت از بین رفتن این جایگاه بوده است. درواقع سرمایه‌داری پزشکی در جامعه خیلی بیشتر از اخلاق مداری پزشکی نمود دارد. از طرف دیگر پزشکان یک صنف قوی به نام نظام پزشکی را دارا می‌باشند که از منافع پزشکان حمایت می‌کند و از هر طریقی سعی دارد تا مشروعیت آنان را محفوظ نگه دارد.

بازتاب این سریال همچنان نیز در سطح جامعه وجود دارد و بحث هایی در این زمینه مطرح است اما حالا سوال این است که چه کار باید کرد؟‌ همچنان این از دست رفتن مشروعیت ادامه دارد و در رفتارهای روزمره با پزشکان نمود پیدا می‌کند و این سریال‌ها نیز فرصتی است برای تخلیه‌ی عقده های جامعه. برآیند مقاله‌ها نشان می‌دهد که علت این وقایع به سبب برخورد‌های روزمره‌ی افراد با جامعه‌ی پزشکی است و برای رفع آن باید به اخلاق پزشکی روی آورد. از طرف دیگر نیز رسانه‌های جمعی مانند فضاهای مجازی نقشی عمده دارند. باید این حس در جامعه تقویت شود که جامعه‌ی پزشکی به فکر حفظ سلامت مردم است و نه سرمایه داری پزشکی.

با حضور: دکتر علی لباف

 دکتر فریبا اصغری

 جناب آقای یاسر باقری

سوال: به طور کلی رابطه بین جامعه‌ی پزشکی و مردم را در شرایط امروز جامعه ایران چگونه ارزیابی می‌کنید؟ اگر به نظر شما شاخصه‌های منفی در این ارتباط وجود دارد، علت این نارضایتی‌ها را در چه‌چیزی می‌بینید؟ و چرا این‌گونه القا می‌شود که این نارضایتی‌ها در سال‌های گذشته افزایش یافته است؟

یاسر باقری: لازم است که به  دو نکته در ابتدای عرایضم اشاره کنم. نکته اول اینکه به نظر من ارائه غیرجانب‌دارانه امکان‌پذیر نیست و من بیرون از نظام جامعه‌ی پزشکی و سلامت قرار دارم. برای همین از جایگاه خودم این امکان وجود دارد که جانب‌دارانه صحبت کنم اگرچه تلاش خواهم کرد که مغرضانه نباشد. نکته دوم اینکه جناب آقای پژمان موسوی در صحبت‌های خود، نقاط عطف و بحرانی‌ای که مد نظر داشتم به آن‌ها اشاره کنم به خوبی مطرح فرمودند لذا دست بنده نسبت به طرح مسائل جدید خالی خواهد بود.

به طور خاص در جواب سوال شما به  نظر من نظام سلامت در ایران با دو مسئله‌ی خیلی جدی روبرو است. یکی غلبه عقلانیت اقتصادی در نظام سلامت است که به شکل جدی ما شاهد آن هستیم. مسئله دیگر برجسته شدن تضاد بین پزشک و بیمار، و در سطحی دیگر تضاد بین پزشک و پرستار است (مسئله‌ای که به نظر من باید در ذیل رابطه پزشک و بیمار بدان هم توجه شود). پرستار در واقع نماینده‌ی جامعه غیرپزشک نظام سلامت است که بی توجهی به این قشر در طرح تحول معضلات خاص خود را پدید آورده است.

دکتر لباف: من قصد دارم بحث را ابتدا از یک سطح بالاتر مورد بررسی قرار دهم. امروزه مخاطرات زیادی در ارتباط با سلامت جامعه، ما را تهدید می‌کند. چند وقت پیش مقاله‌ای خواندم در رابطه با ریسک‌فاکتورهای جدی برای سلامت جهانی که در منطقه‌ای که ایران در آن قرار داشت، BMI بالا یکی از مهم‌ترین ریسک‌فاکتورهایی بود که سلامت مردم این ناحیه را تهدید می‌کرد. به علاوه، ترومای ناشی از سوانح، بیماری‌های قلبی و عروقی، مسائلی هستند که به شدت سلامت جامعه را تهدید می‌کنند. اما در کنار این بیماری‌های آشکار یک مسئله‌ای وجود دارد که از درون، سلامت مردم و جامعه‌ی پزشکی را مورد تهدید قرار داده است و آن فرسایش اعتماد بین مردم و جامعه‌ی پزشکان است. این بیماری یک بیماری خطرناک و رو به گسترش بوده و خطر آن از بیماری‌هایی که ابتدا ذکر شد کمتر نیست. زیرا اعتماد، لازمه‌ی همکاری بین هر دو نفر است. این گزاره فقط محدود به جامعه پزشکی نبوده و اصولا هر سازمانی که بخواهد کار خود را به درستی انجام دهد، لازمه‌ی آن، داشتن اعتماد بین مخاطبین خود می‌باشد.

حال اینکه چرا این کاهش اعتماد رخ داده دلایلی بسیار گسترده‌ای دارد. برای مثال در رابطه با نقش رسانه‌ها، به نظر من رسانه‌ها صرفا بازگو کننده‌ی اتفاقاتی هستند که روی می‌دهند (نظریه بازنمایی که اشاره شد). مانند اتفاق رسوایی مالی در شرکت فولکس واگن، یا فیفا یا…. همه‌ی این‌ها سبب می‌شود تا اعتماد مردم به یکدیگر و به نهادها و به سازمان‌هایی که مدت‌ها مورد اعتماد آن‌ها بودند از بین برود.

به نظر می‌رسد کاهش اعتماد به جامعه پزشکی تا حد حدی ناشی از کاهش اعتماد عمومی است.

چندین نوع اعتماد وجود دارد:

1. اعتماد بنیادین (مفهوم اصلی اعتماد)
2. اعتماد بین افراد نزدیک (اعتماد به آشنایان، دوستان،اعضای خانواده و…)
3. اعتماد نهادی یا سازمانی (اعتماد به سازمان پلیس، نظام سلامت،…)
4. اعتماد اجتماعی (اعتماد به غریبه‌ها)

متاسفانه آمارها نشان می‌دهند که در کشور در حال توسعه‌ی ایران، اعتماد اجتماعی بسیار پایین است. مردم، شعاع اعتماد بسیار کمی دارند. این آمارها نشان می‌دهند که اعتماد به نزدیکان در جامعه‌ی ما تا حد ۹۰ درصد بوده اما در رابطه با اعتماد اجتماعی و اعتماد نهادی این آمار نزدیک به ۳۰ درصد می‌باشد. در صورتیکه در کشورهای توسعه یافته سطح اعتماد اجتماعی و نهادی بسیار بالاتر است. هرچند در طی این سال‌ها در آن کشورها نیز این آمار سیر نزولی را تجربه می‌کند.

من یک نتیجه از این صحبت‌ها می‌خواهم ارائه کنم و آن این که اگر رابطه‌ی پزشک و بیمار آسیب دیده است یک قسمتی از آن به عوامل بیرونی باز می‌گردد.

اگر بخواهم تقسیم‌بندی‌ای از عوامل اصلی آسیب این ارتباط مطرح کنم: یک عامل، فاکتور “جامعه” است. عامل دیگر فاکتور “جامعه‌ی پزشکی” بوده و عامل سوم فاکتور “ستینگ” است (آن ستینگی که نظام سلامت در آن فعالیت می‌کند).

من به طور خلاصه و جمع‌بندی می‌توانم بر این نکته تاکید کنم که عوامل آسیب‌زننده این ارتباط دارای وجوه مختلفی بوده که باید مورد بررسی قرار گیرند. یکی از این وجوه کاهش اعتماد در سطح اجتماعی و نهادی است.

دکتر اصغری:  در رابطه با میزان اعتماد مردم به جامعه‌ی پزشکی هر چیزی که بگوییم کاملا بر اساس شواهد شخصی است زیرا هیچ مطالعه‌ای تا کنون در این رابطه انجام نشده است. لذا لازم است که در این حوزه پژوهش‌های دقیق انجام گیرد.

به باور من ما در طی این سال‌ها شاهد افت این اعتماد بوده‌ایم و در این روند فاکتورهای متعددی تاثیر دارند. برای مثال یکی از این فاکتورها توقع کاذبی بود که برای مردم ایجاد شد در حالیکه ستینگ لازم برای تامین آن تعبیه نشده بود (مانند تبلیغات بیمه‌های درمانی).

فاکتور دیگر این است که بیمار تنها خط اول سیستم درمانی جامعه، یعنی پزشک و پرستار را می‌بیند و نسبت به آسیب‌هایی که در واحدهای دیگر نظام سلامت وجود دارد و فشار آن در جبهه‌ی اول نمود پیدا می‌کند، بی‌خبر است. برای مثال روشنگری‌ای در زمینه‌ی فشار بی‌امان طرح تحول نظام سلامت بر گردن پزشکان برای مردم وجود ندارد.

فاکتور دیگر این است که علی‌رغم آنکه پزشکی یک فیلد تخصصی ست اما رسانه‌ها و مردم هر کدام برداشت‌های شخصی و سطحی خود را از موضوعات جاری در این حیطه منتشر می‌کنند.

سوال: نقش دولت‌ها و به طور ویژه وزارت بهداشت را در تاثیر گذاری بر رابطه متقابل بین جامعه‌ی پزشکی و مردم چگونه می‌بینید؟ خاصه بعد از طرح تحول نظام سلامت

دکتر لباف: بحث آسیب‌شناسی رابطه بین جامعه پزشکی و مردم سه بازو دارد که یکی از این بازوها محیط است. وزارت بهداشت نص سیاست‌گذاری‌های کلان نظام سلامت و تهیه امکانات و تجهیزات، دستورالعمل‌ها و گایدلاین‌ها و همچنین سیاست‌گذاری‌های اقتصادی  که مورد نیاز است را بر عهده دارد.

مشکل اینجاست که هرچند وزارت بهداشت جهت تامین این نیازها تلاش‌‌های خود را انجام می‌دهد، اما باز فاصله‌ی بسیار زیادی با توقع موجود میان مردم دارد. این امر هم امری طبیعی است زیرا مساله‌ی سلامت یکی از اولویت‌دارترین مسائل موجود در زندگی هر شخصی است.

برای مثال در اورژانس بیمارستان امام خمینی، جایی که من مشغول فعالیت هستم تقریب دویست تا سیصد درصد اشغال تخت را شاهد هستیم (۲ تا ۳ برابر ظرفیت). واضح‌ترین علت آن این است که تخت کافی برای برآوردن نیازهای مردم وجود ندارد و تامین این زیرساخت‌ها به عهده وزارت بهداشت است. اما برآوردن این احتیاجات کار یک شب نبوده و پشتوانه‌ی مالی لازم نیز برای تامین اعتبارات آن وجود ندارد. ضمن اینکه  یکی از بزرگ‌ترین مشکلاتی که به نظر من در وزارت بهداشت وجود داشته است بی‌توجهی به حیطه بهداشت، و تمرکز آن بر روی بحث درمان است. چرا اورژانس‌ها شلوغند؟ یک علت این است که:  BMI‌مردم بالا است، هوا آلوده است، غذای آلوده مصرف می‌شود، خودروها ایمنی ندارند، مردم قوانین راهنمایی و رانندگی را رعایت نمی‌کنند، جاده‌ها از ایمنی کافی برخوردار نیست و… در نتیجه ما با خیل عظیم بیمارانی مواجهیم که برای مثال با سکته‌های قلبی یا مغزی یا تروماهای شدید مراجعه می‌کنند و عموما در مراحل اولیه بیماری نیز نیستند. یک علت این مسائل متوجه عدم وجود آموزش کافی در رابطه با بهداشت عمومی به مردم است. لذا فرد در آخرین پله‌ی نظام سلامت به اورژانس مراجعه می‌کند و در این حالت طبیعی است که حتی پیشرفته‌ترین سیستم درمانی نیز قادر به پاسخ‌گویی به این خیل عظیم بیماران نخواهد بود. اما مردم این کاستی‌ها را همه از دید پزشک و پرستار می‌بینند.

یاسر باقری: بخشی از علت تمرکز بر درمان و نادیده گرفتن بحث بهداشت در وزارت بهداشت، به سبب حضور پزشکان در عرصه سیاست‌گذاری‌های نظام سلامت است. زیرا بخش درمان بیشتر مرتبط با کادر پزشکی بوده و ایشان سیاست‌گذاری‌ها را به سمت بخشی سوق می‌دهند که در آن ذی‌نفع ‌باشند. ما با یک صنف بسیار جدی در این قضیه روبرو هستیم. چیزی که در هیچ یک از اصناف کشور به این شدت و حدت وجود ندارد.

دکتر اصغری: نقش دولت قطعا ایجاد اعتماد نیست. اما نقش‌ش این است که در سیستم خود شفافیت داشته باشد و بتواند تعامل برقرار کند. در واقع وزارت بهداشت موظف است به عنوان تولیت نظام سلامت، تامین منابع و اعتبارات، و ارزشیابی کیفیت و امکانات را در دستور کار خود قرار دهد. این ارزشیابی هم در رابطه با عملکرد پزشکان و اعلام گزارش به نظام پزشکی می‌بایست صورت پذیرد و هم در رابطه با خود وزارت‌خانه. پاسخگو بودن نظام سلامت، جز در رابطه با بیمه‌ها، به طور مستقیم مورد سوال مردم قرار نمی‌گیرد و مردم تنها پزشک را به عنوان نماینده نظام سلامت می‌شناسند. اینکه ستینگ به طور کامل و درست دیده نشود و شفاف‌سازی و ارزیابی صورت نگیرد موجب می‌شود که اعتماد نسبت به نظام سلامت کاهش پیدا کند.

نکته دیگر این است که هرچند رسانه محمل مناسبی برای تعامل بین سازمانی نیست، اما باید پذیرفت که اگر سازمانی پاسخگو نباشد، ممکن است یکی از طرفین تصمیم به کشاندن موضوع به رسانه‌ها بگیرد. برای مثال طرح مساله زیرمیزی‌ها از سوی وزیر بهداشت نباید در رسانه‌ها صورت پذیرد اما این در شرایطی ست که نظام پزشکی خود را در قبال گزارش‌هایی که از تخلفات پزشکان از سوی وزارت‌خانه اعلام می‌شود، پاسخگو بداند.

مشکلی که رسانه به وجود می‌آورد ایجاد موج در جامعه است و طرح موضوع به صورت‌ اغراق‌آمیز به طوری که که خلاف واقع بوده و تخریب بیشتری را در این راستا موجب می‌شود.

سوال: آیا تقابل و تعارض منافعی بین پزشکان و مردم وجود دارد؟ و اگر وجود دارد نقطه تعادل آن کجاست؟ در این بین نقش دولت حمایت از کدام یک از طرفین است؟ برای مثال در موضوع تعرفه‌ها دولت اولویت را در جهت منافع کدام‌یک از این دو می‌بایت قرار دهد؟

دکتر لباف: مشخصا اگر تقابلی وجود داشته باشد باید مردم مورد حمایت قرار گیرند. اما یکی از مهم‌ترین رسالت‌هایی که بر عهده‌ی جامعه پزشکی می‌باشد تامین سلامت مردم در مقابل دولت‌مردان است. یعنی این جامعه پزشکی است که باید حق مردم را از سایر حوزه‌های نظام سلامت مطالبه کند. لذا من هیچ تقابلی بالذات نمی‌بینم و اگر تقابلی وجود داشته باشد کاملا غلط است زیرا جامعه پزشکی می‌بایست چند قدم جلوتر از دولت دغدغه‌ی سلامت مردم را دنبال کند.

در رابطه با تعرفه‌ها تردیدی نیست که تعرفه‌هایی که سابق بر این وجود داشت، تعرفه‌هایی غیرواقعی بود. نتیجه‌ی غیرواقعی بودن این تعرفه‌ها هم آن شد که فرصتی را برای برخی ایجاد نمود تا سوءاستفاده کرده و اقدام به دریافت زیرمیزی‌ها و اجرای مفاسدی از این دست کنند. لذا اصلاح تعرفه‌ها در اصل در راستای تامین بیشتر سلامت مردم و جلوگیری از سوءاستفاده‌ی فرصت‌طلبان بوده است. از طرف دیگر دولت با پرداخت ۹۰ درصد هزینه‌های بستری، فشار را از دوش مردم در مراکز دولتی برداشته است. در بخش خصوصی نیز پزشک و بیمارستان ملزم به دریافت همان تعرفه‌های مصوب می‌باشند که این مساله نیز با توجه به سوءاستفاده‌های موجود سابق، به نفع مردم است.

یاسر باقری: ضمن اعلام موافقت با بخش اول فرمایشات دکتر لباف، در رابطه با بخش دوم، این سوال را از ایشان دارم که تعرفه‌ی واقعی یعنی چه؟ و مرجعیت تعیین آن چه کسی است؟

و از طرف دیگر نکته‌ای که ایشان اشاره فرمودند مبنی بر اینکه در طرح تحول نظام سلامت، دولت هزینه‌های خدمات بستری بیماران را به شدت کاهش داده است، متنج به حرکت مردم از سمت بخش‌های خصوصی به سمت بخش‌های دولتی شده است. در این میان قشری که بیش از سایرین مورد آسیب این افزایش جمعیت شدید قرار گرفته پرستاران و سایر کارکنان غیرپزشک بیمارستان‌ها می‌باشد. چرا این اصلاح تعرفه‌ها شامل حال آن‌ها نشده؟

دکتر اصغری: این سوال که مرجعیت تعیین تعرفه‌ها چه کسی است سوال به جایی ست. یک ایده مرجعیت صنف است. ایده دیگر این است که بنا بر ارزش کار که در گرو میزان سختی، تخصصی بودن و ایجاد مسولیت برای فرد عامل است تعرفه‌ها تعیین شود و یک تعدال و انصاف بینابینی به وجود آید

یاسر باقری: من تلاش می‌کنم تا همان سوال اول را جمع‌بندی نمایم . اگر بیاندیشیم که نظام سلامت در وضعیت کنونی خود با چه مسئله‌ای روبرو است دوباره به همان دومرد می‌رسیم:

• غلبه عقلانیت اقتصادی بر نظام سلامت
• آشکار شدن تضاد بیمار – پزشک و درواقع مخدوش شدن رابطه پزشک – بیمار

در مورد برجسته شدن این تضاد و بروز خدشه‌هایی در رابطه‌ی بین طرفین، چند مسئله وجود دارد. رابطه پزشک – بیمار یک رابطه‌ی کاملا غیر دموکراتیک می‌باشد. یک بخش از این پدیده ذاتی است و به سادگی رفع نمی‌شود و بخش دیگر آن غیر ذاتی بوده و گاهی تعمدا صورت می‌پذیرد. عملا ما با یک فقدان اطلاعات، فقدان انتخاب، فقدان قدرت و فقدان ثروت در بخش بیمار رو‌به‌رو هستیم و در این طرف قضیه با تخصص، اطلاعات، ثروت و قدرت در بخش پزشک مواجه می‌باشیم. این رابطه دیگر یک رابطه فرادست – فرودستی تمام عیار است و ذیل این رابطه با مسائل بسیار جدی روبه رو می‌شویم. زیرا امکان کنش ارتباطی منطقی وجود ندارد. طرفین نمی‌توانند دیالوگ خوبی با یکدیگر برقرار کنند. در مورد بخش خصوصی تا حدی برخی از این مسائل رفع می‌شود به هر حال بیمار در بخش خصوصی حکم مشتری را دارد و ممکن است اگر برایش وقت نگذارند دیگر مراجعه نداشته باشد.

به نظر می آید این رابطه در طول تاریخ از حالت عمودی به سمت افقی میل کرده و این قضیه از این منظر خطرناک است که ما گویی یک بخش از کرامت انسانی را نادیده می‌گیریم و سلامت را به صورت کالایی در می‌آوریم. این کالایی شدن سلامت چالش بسیار بزرگی است که اگر به آن دچار شویم -که تا حدی شدیم- می‌تواند معضلات بسیاری را به همراه داشته باشد. اکنون، در این رابطه‌ی عمودی که موجب اقتدار قابل توجه پزشک نسبت به بیمار می‌شود، بسیاری از مشکلات را ممکن می‌سازد. پزشک به صرف نشانه‌های بیماری اکتفا می‌کند و به نشانه‌های غیر بیولوژِک بیمار توجهی ندارد زیرا بیمار امکان حرف زدن نداشته و در حرف زدن سرکوب می شود. زیرا بیمار امکان بیان مسائل جزئی را نداشته و بنابراین غالب مسائل به مسائل بیولوژیکی محدود می‌شود و عملا پیدا کردن مشکلات بیمار سخت تر می‌گردد. همچنین این نبود دیالوگ امکان خطای فاحش نیز بالا می‌برد و کاهش اعتماد را ذیل این رابطه عمودی افزایش می‌دهد.

در رابطه با  غلبه عقلانیت اقتصادی، آماری را که من توانستم از یکی از بیمه های کشور دریافت کنم نشان می‌دهد، در سال ۱۳۸۱ به ازای هر ۳۹۴ نفری که پوشش بیمه داشتند یک مراجعه به MRI داشتیم اما در سال ۱۳۹۲ به ازای هر ۴۸ نفر به یک مراجعه رسیدیم و این شاخص هشت برابر شده است. این پدیده اصلا قابل توجیه نیست. یعنی در ده سال گذشته چه اتفاق عجیب و غریبی افتاده است که مراجعه به MRI  هشت برابر شده است؟

ما یک پژوهشی را با پژوهشگاه هنر و ارتباطات در مورد قتل دکتر پیرزاده انجام دادیم که متاسفانه منتشر نشد. ذیل آن پژوهش نکاتی قابل توجه وجود داشت. به عنوان مثال کامنت هایی را که در سایت های فارس، تابناک و فرارو مورد تحلیل قرار دادیم بسیار قابل توجه است. طی ۲۰ ساعت بعد از انتشار خبر در تابناک هیچ خبری بعد از آن مندرج نشد. یعنی عملا اجازه درج بیشتر خبرها داده نشد و این مخدوش شدن رابطه اینقدر جدی است که می تواند در این ۲۰ ساعت بازدیدکنندگان فراوانی را داشته باشد و در کامنت‌ها گاهی این تضادها به تنفر تبدیل می‌شود که نمونه‌هایش را می‌توان در آن‌جا مشاهده کرد.

 در نهایت این طور به نظر می آید که ما با دو وضعیت روبه‌رو هستیم:

 یکی اینکه پزشک را به عنوان فردی مقدس بدانیم که حرفه پزشکی را به عنوان یک حرفه مقدس انتخاب کرده است و هیچ‌کس نباید به او نگاه چپ داشته باشد. چنان که دیدیم پیش از سریال در حاشیه، در مرد هزار چهره نیز که به بسیاری از قشر ها نقد وارد شد، باز این پزشکان بودند که اعتراضات جدی داشتند. زیرا فکر میکنند این حرفه یک حرفه مقدس بوده و نباید به آن خدشه‌ای وارد کرد.

از یک سوی دیگر رو به عقلانیت اقتصادی می‌آوریم و برای توصیف اینکه چرا باید تعرفه‌ها را واقعی کرد و بسیاری چراهای دیگر  با عقلانیت اقتصادی دو دوتا چهارتایی توضیح می‌دهیم.

یعنی از یک طرف می‌خواهیم هاله مقدس‌مان را حفظ کنیم و از طرف دیگر به عقلانیت اقتصادی تمسک می‌جوییم تا قضایای دیگر را توصیف نماییم. به نظر من این دو در کنار یکدیگر امکان ندارند و ناشدنی هستند. ما یا باید کاملا به سمت عقلانیت اقتصادی برویم و اعتماد را بر این نوع عقلانیت استوار کنیم که “ما به پزشکان نیازمندیم و آنها زحمت بسیار می‌کشند و متخصص اند و …”، مشکلات را نشان بدهیم و انتظار ایجاد اعتماد را داشته باشیم… یا اینکه همه چیز را پنهان کنیم و دیگر در رابطه با واقعی شدن تعرفه و مسائل این‌چنینی سخنی به میان نیاوریم و اجازه بدیهم ذیل همان پرتو قدسی که برای خود ساخته‌ایم و به آن قائلیم باقی بمانیم.  به نظرم باید یک راه را انتخاب کنیم.

دکتر اصغری: در راستای جمع‌بندی عرایض خود این نکته را متذکر می‌شوم که در رابطه با تقدس، تمسک به واژه تقدس برای ایجاد اعتماد کفایت نمی‌کند. اینکه ما بگوییم هیچ‌کس در رابطه با حرفه پزشکی ننویسد و انتقاد نکند اعتماد به وجود نمی‌آورد. این پاسخ گویی پزشکان است که باعث ایجاد اعتماد می‌شود و اینکه مردم فکر کنند پزشکان حافظ منافع آنان هستند و حاضرند برای منافع و سلامتی بیماران خود تلاش کنند. اگر بخواهم در مجموع توضیح دهم که برای بازگرداندن این اعتماد چه کاری باید انجام داد، یکی وظیفه پزشکان و دیگری وظیفه کل سیستم سلامت است. تک تک ما پزشکان باید بدانیم، بخشی از دلایل بدرفتاری‌هایی که از سوی مردم مشاهده می‌کنیم متوجه خود ماست و تلاش کنیم کنترل بیشتری روی هیجانات خود داشته باشیم تا ارتباطات بهتری به وجود آید. همچنین باید در تجمعات صنفی خود کمک کنیم تا مداخلاتی در راستای شفافیت و ارزیابی نظام سلامت صورت پذیرد.