تخصص و تعیین قلمرو؛ از آسیب تا فرصت

نظرات نویسندگان مهمان، لزوما منطبق با دیدگاه صدای پزشکان نیست.

از دیرباز تا گذشته های نه چندان دور، واژگانی چون حکیم و عالم برای توصیف گروهی از افراد جامعه به کار می رفت که به اغلب علوم زمانه ی خود، همچون فقه، ریاضیات، کلام، طب و… تسلط داشتند. با گسترش علوم مختلف، خلق شاخه های جدید علمی و تخصصی شدن آن ها، بویژه پس از عصر انقلاب صنعتی، حکیمان و عالمان نیز جای خود را به کارشناسان و متخصصینی دادند که توانمندی های محدود فیزیکی، ذهنی و زمانی خود را صرف شاخه ی مشخصی از علوم می نمایند.
در این میان دانش پزشکی نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. با پیشرفت علم و فناوری های نوین بویژه در چند دهه ی اخیر، تقسیم بندی های تخصصی و فوق تخصصی به یک ضرورت اجتناب ناپذیر بدل شده است.
با این وجود، علم بالقوه پدیده ایست یکپارچه و همچون شبکه ی عصبی پیچیده، امکان تقسیم بندی کاملا مجزا میان شاخه های آن مقدور نمی باشد. این خاصیت ذاتی، در کنار عواملی دیگر که در ادامه به آن ها خواهیم پرداخت موجب گشته که تقابلی اجتناب ناپذیر در میان رشته های تخصصی پزشکی بر سر حدود مسئولیت های خود بوجود آید. پدیده ای مهم و قابل بررسی که از آن به عنوان نزاع بر سر قلمرو های پزشکی (Medical turf wars) یاد می شود. (۱)

زمینه ها و دلایل:

در کنار ماهیت بالقوه یکپارچه ی دانش پزشکی، عوامل گوناگونی در شکل دهی این تقابل ایفای نقش می کنند. بی شک یکی از مهمترین این عوامل قانون “عرضه و تقاضا” است. کمبود های کمی و کیفی در ارائه ی خدمات تشخیصی و درمانی توسط گروه مشخصی از شاغلین رشته های پزشکی (بویژه در یک محدوده ی جغرافیایی خاص) موجب ایجاد خلا هایی می گردد که به شکلی اجتناب ناپذیر توسط گروه های دیگر پر خواهد شد.  با توجه به گرایش روز افزون به سمت اقدامات با حداقل مداخله و ریسک (به دلیل عوارض کمتر برای بیماران، و فشار روانی و مسئولیت قانونی کمتر برای درمانگران) قابل انتظار است که خالی ماندن چنین فضاهای خالی ای، چندان طول نکشد.

در کنار علت فوق الذکز، در صورت توزیع غیر یکپارچه ی منابع اقتصادی-روانی در شاخه های مختلف پزشکی، و به بیان ساده تر، عدم رضایت و احساس تامین شغلی در گروه های تخصصی خاص، قابل انتظار است که گرایش به سمت انجام اقداماتی فراتر از حیطه تعریف شده برای آن رشته افزایش یابد. مساله ای که برای بخشی از پزشکان عمومی و متخصصین رشته های مادر، به خصوص در کشور ما به وقوع پیوسته.

آسیب ها و عوارض:

توانمندی بالقوه در انجام بسیاری از اقدامات تشخیصی و درمانی توسط گروه های مختلف پزشکی و حتی غیر پزشکی، گهگاه باعث ایجاد این برداشت می شود که تقسیم بندی های تخصصی، صرفا یک التزام تحمیلی جهت حفظ منافع مالی و صنفی است.(۲) برداشتی سطحی که متاسفانه در برخی از موارد از زبان کارشناسان و مسئولین تصمیم گیرنده در حوزه های سلامت نیز شنیده می شود.
حداقل دو دلیل برای اشتباه بودن چنین برداشتی می توان برشمرد؛
نخست آنکه صرف تشابه انجام یک اقدام توسط متخصصین تربیت شده برای آن رشته، در یک اکثریت آماری از دریافت کنندگان خدمات (بیماران)، با متخصصین سایر رشته ها که دوره های تکمیلی و کوتاه مدتی گذرانده اند و یا به صورت تجربی دست به خودآموزی زده اند، به معنی برابری تمام و کمال کمی و کیفی نیست. آنچه که در خدمات پزشکی اهمیت دارد نه اکثریت “بی عارضه” و “غیر پیچیده” بیماران، بلکه اقلیت “پر خطر” آنهاست که بدون شک تجربه و مهارت های کامل تر گروه های تخصصی را می طلبد و کوتاهی و خطا در مورد آنان-هر چند انگشت شمار- قابل بخشش نیست.
دوم آنکه تقسیم بندی های تخصصی-شغلی و ایجاد زنجیره های ارجاع در تشخیص و درمان، بر پایه ی نیاز به اجتناب از آسیب مهم دیگری نیز بنا شده است که در اخلاق پزشکی از آن به عنوان “تضاد منافع” (conflict of interests) یاد می شود.(۳)
این پدیده به ویژه با ایجاد حلقه ی معیوب خودارجاعی (self referral) در اقدامات مداخله ای و تشخیصی، می تواند هزینه های غیر ضروری روانی و اقتصادی بسیاری را بر بیماران و در نگاهی کلی تر، سیستم بهداشتی و درمانی جامعه تحمیل نماید.(۴) بالاخص در عصر حاضر که به شکلی اجتناب ناپذیر، مراجعین دیگر تنها در جایگاه بیمار نیستند و پذیرنده خدمات (clients) محسوب می گردند.
علاوه بر آسیب های گفته شده، عدم تعیین و رعایت حدود تخصصی، با ایجاد تنش میان رشته های مختلف، می تواند باعث دور شدن متخصصین از اصول علمی و قانونی در رعایت اندیکاسیون های تشخیصی و درمانی گردد و موجب ایجاد مرزبندی های نامرئی و غیر رسمی در جامعه ی درمانی شود که بی شک مضرات خاص خود را به دنبال خواهد داشت.

فرصت ها:

در کنار مضرات گفته شده، ورود متخصصین مختلف به حوزه های کاری مشترک، می تواند فواید و امتیازاتی نیز به دنبال داشته باشد. حداقل فایده ی این موضوع تامین نیازهای تشخیصی و درمانی موجود است که درواقع بازتاب دهنده ی خلاهایی ست که در حیطه های مورد نظر وجود داشته و در یک پروسه ی انتخاب طبیعی، بدین شکل جبران شده است.
به علاوه، ایجاد فضای رقابتی در میان متخصصین، می تواند موجب بالارفتن کیفیت و کمیت خدمات تشخیصی و درمانی شود که در فضای بدون رقابت و انحصاری، دچار رکود خواهند شد. هرچند اساسا شناخت و برطرف نمودن چنین رکودی نیازمند راهکار های دراز مدت دیگری می باشد.

افق پیش رو:

به باور نگارنده، پذیرش اصل تقسیم کار توسط تصمیم گیرندگان، سیاست گذاران و شاغلین رشته های درمانی، قدمی ضروری در اجتناب از آسیب های بالقوه تقابل های میان تخصص هاست. پذیرشی که باید بر اساس درک درستی از ضرورت علمی، اخلاقی و اقتصادی مرزبندی ها بنا شود و بر اصول آکادمیک و آزموده شده استوار گردد. این تقسیم کار و تعیین حدود نه تنها در میان رشته های تخصصی، بلکه در گروه های فوق تخصصی و همچنین در میان پزشکان با سایر دست اندرکاران حوزه سلامت (مدیران درمانی، پیراپزشکان، داروسازان، سازمان های بیمه گر و…) لازم و ضروری ست که بررسی تک تک آن ها فرصتی جداگانه را می طلبد.
قدم دوم و شاید به همان اندازه مهم، پذیرش برخی اشتراکات اجتناب ناپذیر میان رشته های تخصصی مختلف است. اشتراکاتی که از ماهیت یکپارچه دانش پزشکی سرچشمه می گیرد و نه تنها قابل انکار نیست، بلکه می توان به آن به مثابه فرصتی برای همکاری بیشتر جهت ارائه بهتر و با کیفیت تر اقدامات تشخیصی و درمانی نگریست.
در نهایت وظیفه سیاست گذاران عرصه درمان، تعیین علمی و دقیق حدود رشته های تخصصی و اجتناب از تصمیمات غیر کارشناسی، احساسی، صنفی و گذراست. تعیین حدودی که یکی از اصول ضروری آن دخالت دادن و مشورت با متخصصان رشته های ذینفع می باشد. بعلاوه نظارت دقیق بر اجرای این حدود و رعایت اصول علمی، اخلاقی و قانونی در اندیکاسیون های اقدامات تشخیصی و درمانی، هم در موارد خودارجاعی و هم زنجیره ارجاع، شرط لازم اطمینان از عدم بروز فساد علمی و مالی در سیستم درمانی می باشد.(۵) فسادی که در صورت وقوع و گسترش، بدون شک مضرات آن چشمگیر و غیرقابل جبران خواهد بود.