آمار شگفت‌انگیز تجویز دگزامتازون: مشکل اصلی یا نشانه‌ای از یک ناهنجاری پیچیده‌؟-۲: سازمان غذا و داروی ایران

نظرات نویسندگان مهمان، لزوما منطبق با دیدگاه صدای پزشکان نیست.

توضیح: این یادداشت نخست در روز جمعه ۲/۱۱/۱۳۹۴ منتشر شد، ولی بنا به درخواست نویسنده به خاطر برخی ایرادهای محتوایی که می توانست سبب برداشت اشتباه شود، پس از ساعاتی پاک شد. نگارش کنونی پس از بازنگری به دیدگان شما می‌رسد.

در یاداشت پیشین خود پس از بیان تجربه‌ای شخصی، بر آن شدم تا زمینه‌های شرایط کنونی نظام سلامت و به ویژه رابطه‌ی پزشک-بیمار را بررسی کنم و در راستای بهبود اوضاع و ارتباط کارآمدتر بیماران و کادر درمانی راهکارهایی را پیشنهاد دهم. در نگارش دوم که در زیر آمده است، کارکرد سازمان غذا و دارو را بررسی می‌کنم:

متن اصلی خبر را در پایگاه خبری سازمان غذا و دارو مرور می کنیم. همراه با خرسندی از وجود آمارنامه دارویی، که در دوران آموزش پزشکی‌ام سخنی از آن نرفته بود، با جست‌وجو در تارنمای سازمان غذا و دارو، نامه‌ی آمارنامه دارویی کشور شش ماهه ۱۳۹۴ یافت شد. در نامه با اشاره به برخی از ضعف‌های جمع‌آوری آمار، منبع دریافت اطلاعات اصلی آمارنامه، شرکت های توزیع سراسری دارو عنوان شده‌اند.

دانلود فایل آمارنامه ۶ ماهه ۱۳۹۴

دانلود فایل آمارنامه ۱۱ ماهه ۱۳۹۲

روشن است که گردآوری این داده‌ها زمان و انرژی بسیاری برده، و بدون آن پخش متناسب دارو در کشور دشوار خواهد بود. با این حال گزارشی کامل که بر مبنای اصول علمی در برگیرنده‌ی روش‌های گردآوری داده، بیان داده‌ها، نتیجه‌گیری و سیاست‌گذاری باشد، یافت نشد.

در متن‌های خبری پایگاه خبری سازمان غذا و دارو(www.ifdona.ir )، آمار و نتایج گزارش شده کاستی‌های بسیار دارد و خام است؛ نمی‌توان بر پایه‌ی آن‌ها به نتیجه‌ای روشن رسید. پیش از اعلام خبر مورد بحث، در تاریخ ۲۹/۶/۱۳۹۴ اعلام شد: “نتایج و آمار دارویی ۳ماهه اول سال ۹۴ قرار است به صورت مقاله در مجلات دانشگاه و نظام پزشکی انتشار یابد” و نیز نتایج در ۱۳ تا ۱۵ آبان ۱۳۹۴ در مشهد ارایه شود و این کنگره برگزار شد. پس از جست‌وجوی کلید واژه‌ی [کنفرانس بین المللی ” کیفیت، ایمنی،تجویز و مصرف منطقی دارو “] در گوگل (Google) فایل کتابچه خلاصه مقالات را یافته و مطالعه‌ی اجمالی نمودم. این جست‌وجو در تارنمای خبری سازمان و وزارت بهداشت نتیجه‌ای در بر نداشت.

با دیدن چکیده‌ی مقالات خوشحال شدم ولی فایل PDF غیرحرفه‌ای وغیرکاربردی بود. فایل برای مطالعه  خوب بود ولی امکان جست‌وجو در آن میسر نبود (دست اندرکاران بهتر بود به Copy/Paste متن چکیده مقالات بسنده نمی‌کردند. برای مثال می‌توانستند با بهره‌گیری از Hyperlink در فهرست آغازین و افزودن روشی برای برای یافتن متن کامل مقالات کیفیت کار را بیافزایند. در فایل فارسی، پس از Ctrl+F هیچ واژه‌ی فارسی را نمی‌توان در فایل مورد نظر Search کرد).

نقد علمی مقالات از بحث ما خارج است. اما از نظر موضوعی پس از بررسی کوتاه، مطالعه‌ای که بر اساس آمارنامه دارویی کشوری انجام شده باشد یافت نشد؛ در تمام چکیده مقالاتی که با Search عدد ۱۳۹۴ یافت شدند، گردآوری اطلاعات به صورت Cross-sectional ودر گروه‌ها و یا شهری خاص انجام شده بود. همچنین در جست‌وجو در پایگاه‌های Magiran، سامانه دانش‌ گستر برکت، مجله علمی سازمان نظام پزشکی، و جست‌وجوی فارسی “آمارنامه دارویی” در گوگل مقاله‌ای در این باره پیدا نشد.

با توجه به اینکه اعلام شده از آمارنامه‌ی دارویی در راستای سیاست‌گذاری نظام سلامت بهره‌وری می‌شود، اما گزارشی از بررسی و اثربخشی سیاستهای کلان پیشین یافت نشد.

فرم گزارش عملکرد کمیته های RUD دانشگاههای علوم پزشکی را می‌توانید دریافت کنید. با اطلاعاتی که در دسترس هست، شاید بتوان از آمارنامه دارویی موجود برای تولید، واردات و توزیع دارو برنامه‌ریزی کرد، اما قضاوت کارکرد نظام سلامت بدون تبیین موارد زیر به خطا خوهد رفت:

1. اندیکاسیون‌ها و تشخیص بیماری: در منابع علمی معتبر، اندیکاسیون‌های تجویز دگزامتازون (Dexamethasone) آن قدری محدود هست که بعید است بتوان میزان بالای استفاده از این دارو در ایران را توجیه کرد. با این حال اهمیت تشخیص بیماری و شکایات بیمار به عنوان متغیرهای مستقل قابل کتمان نیست. آیا در آمارنامه دارویی کشور، تشخیص بیماری‌ها گردآوری شده است یا خیر؟ آیا گردآوری این داده در بستر کنونی شدنی است؟

2. آموکسی‌سیلین آنتی‌بیوتیک اول-دوم تجویزی پزشکان عمومی: از این گزاره چه برداشتی می‌توان داشت؟ بد یا خوب؟ برداشت شخصی من از لحن بیان گزاره منفی است.

افزون بر فروش بدون نسخه‌ی انواع آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و تزریقی و مصرف خودسرانه‌ی دارو، تجویز بی‌دلیل آنتی بیوتیک را نیز بسیار دیده‌ایم. اما اگر بررسی همه‌گیر شناسی بیماری‌ها  شدنی بود، شاید این گزاره “بد” نمی‌بود. فرضا اگر بیماری‌های عفونی (به ویژه فارنژیت و سینوزیت) شایع‌ترین علل مراجعه به پزشکان، وبه ویژه پزشکان عمومی باشد، آیا باز می‌توان این تجویز را اشتباه دانست؟

به گمان من نام بردن از داروی آموکسی‌سیلین و شیوه‌ی بیان، پزشکان را به تجویز دارویی دیگر و یا بیماران را به “درخواست دارویی متفاوت” تشویق خواهد کرد. در حالی که امکان قضاوت عملی  نیست. هرچند بنا به پژوهش‌های کشورهای پیشرفته، می‌دانیم بیشتر موارد سرماخوردگی ویروسها هستند و آموکسی سیلین بی‌اثر، ولی بیان خبر بدون بررسی ژرف می‌تواند سبب گسترش بی‌اعتمادی و آسیب رابطه بیمار با پزشک شود (در یادداشت‌های پسین موضوع بی‌اعتمادی بیشتر بررسی خواهد شد).

3. بیشترین میزان تجویز دارو در چه گروه سنی و جنسی بیماران بوده است؟

4. به غیر از سطح آموزش و تخصص پزشکان، آیا سن، جنس، محل تحصیل، سال فارغ‌التحصیلی، معدل، گذراندن دوره‌های بازآموزی و … گرد‌آوری شده است؟

این موارد همگی در پایگاه داده‌های وزارت بهداشت و سازمان نظانم پزشکی موجود است. بدون تردید تمامی مواردی که بر شمردم، پتانسیل بالای اثرگذاری بر داده‌ها را دارند و باید بر اساس آن‌ها سیاست های آموزشی و بازآموزی پزشکی پیاده‌سازی شود.

5. لازم است مشخص شود داروها در چه شهرها و مناطقی تجویز/استفاده شده‌اند.

سطح آموزش همگانی و فرهنگ مردم، در شهرهای گوناگون متفاوت است. هیچ پزشکی را سراغ ندارم که با خواسته‌های پی درپی برخی از بیماران جهت تجویز آنتی‌بیوتیک و دگزامتازون برخورد نداشته باشد. افزون بر چندین مورد تجربه‌ی خود، بسیاری از همکارانم در نقاط مختلف کشور به دلیل مقاومت در برابر این خواسته‌ی نادرست مورد بی‌احترامی، ناسزا و حتی برخورد فیزیکی قرار گرفته‌اند؛ بی هیچ حمایتی. خواسته‌ای که نه تنها برای بیمار، بلکه برای سلامت جامعه و نظام بیمه زیان آور است. آیا هیچ تحقیق فراگیر و علمی میدانی، نظرسنجی، پرسش‌نامه و یا … در این باره انجام شده است؟

6. آیا می‌توان در نبود روش‌نامه (گایدلاین) کشوری استاندارد غربالگری (Screening) بیماری‌ها، یا درمان برای بیماری‌های سرپایی، قضاوت درستی از میزان تجویز و مصرف داروها داشت؟

برای نمونه در نبود تست سریع آنتی‌ژن برای تشخیص فارنژیت استرپتوکوکی، ترس از عوارض بیماری در کودکان تجویز آنتی‌بیوتیک را زیاد می‌کند. و یا در شهرستانهای دور و روستاها که امکان کشت ادرار نیست؛ نمی‌توان انتظار داشت پزشک خانواده/اورژانس برای خانم بارداری که از اهمیت Bacteriuria آگاه نیست و Compliance دارویی و پیگیری کمی دارد، بر اساس استانداردهای روز مجامع علمی عمل کند؛ وی ترجیح می‌دهد با تجویز سفیکسیم Cefixime 400 از وخامت اوضاع پیشگیری کند.

7. منبع گردآوری داده‌ها: آیا صرفا “۲۰۰میلیون نسخه‌ی پزشک عمومی” خوانده شده است؟ یا اطلاعات نسخ از میزان فروش داروخانه‌ها و پایگاه داده‌های مراکز مختلف بیمه استخراج شده؟ فروش دارو بدون نسخه، و یا نسخ آزاد محاسبه شده‌اند؟

انتظار این است که این اطلاعات در کنار میزان تولید دارو و پخش آن گردآوری شده باشند.

8. در این خبر مشخص نشده است که دگزامتازون از جانب کدام گروه از پزشکان معالج (روماتولوژی، چشم‌پزشکی، عمومی و …)، در چه چهارچوبی (بیمارستانی یا سرپایی، خصوصی یا دولتی) و با چه تشخیصی تجویز شده است. برای نمونه برای بیمار سرطانی End-Stage و رنجور از درد، که از سرویس بیمارستان مرخص شده است انواع داروهای مسکن از جمله کورتیکو‌استروییدها تجویز می‌شوند تا چند صباح باقی‌مانده را برای وی راحت کنند.

سازمان غذا و داروی ایران باید مشخص کند که آمارنامه برای چه کسی منتشر شده است. از نظر نگارنده گزارش‌هایی که بر اساس آمارنامه تهیه می‌شوند باید برای گروه‌های زیر به طور مجزا تهیه شوند:

• پزشکان و سایر گروه‌های کادر درمانی نظام سلامت
• داروسازان
• شرکت‌های تولید دارویی
• بیمه‌ها
• سیاست‌گذاران
• مردم عادی

اخبار و گزارش‌های تارنمای IFDA و IFDONA را مرور کردم. چکیده‌ی متن خبرهایی که با وارد کردن کلیدواژه‌های آمارنامه یا دگزامتازون یافتم، از این قرار بود:

1. مصاحبه‌هایی با مسئولان سازمان غذا و دارو و کمیته تجویز و مصرف منطقی دارو در نقاط مختلف کشور که درباره‌ی برخی عوارض جانبی و موارد مصرف دگزامتازون صحبت کرده‌اند.
2. ارایه اطلاعاتی خام در قالب عددهای کمی که برداشت روشنی نمی‌توان از آنها داشت.
3. کلیاتی از عملکرد سازمان.

هیچ کدام از گروه‌های هدف احتمالی نمی توانند از آن اخبار بهره‌ای ببرند. نمی‌توان گروه هدف مخاطب را شناسایی کرد. اگر فردی پزشک باشد “باید” به موارد اشاره شده آگاه باشد و بیان دوباره عوارض دگزامتازون حشو است. اگر پزشکی، پرستاری و یا دکتر داروسازی هست که عوارض دگزامتازون را نمی‌داند، به شیوه‌ی دیگری باید برخورد کرد (در یادداشت‌های آینده در این باره سخن خواهم گفت).

نیاز مردم عادی، “خبر” درباره‌ی “دارویی خاص” نیست؛ بلکه منابع آموزشی پویا، گوناگون، پیوسته، نوآورانه و برمبنای اظهارنظرهای کارشناسانه، در رابطه با “فرهنگ درست مصرف دارو” نیاز است. در این راستا نمونه‌هایی از داروهای گوناگون را می‌توان مثال زد؛ دگزامتازون یکی از این داروها است. آموزش باید به صورت کنشی (فعالانه) و نه واکنشی (منفعلانه) پیگیری شود.

دکتر فاطمه سلیمانی، دبیر کمیته کشوری تجویز و مصرف منطقی داروی سازمان غذا و دارو: “دگزامتازون و به طور کلی کورتونها باعث پوکی استخوان می شوند و ربطی هم به دوز آنها ندارد.  حتی در صورت ضرورت هم بیماری که داروی کورتونی مصرف می نماید باید آگاه باشد که خطرات آنها بیش از فوایدشان می باشد“. انتظار این سخن  را نداشتم چرا که: “اگر خطرات آن بیش از فوایدش است چرا چنین دارویی تولید می‌شود؟!”

بحث درباره‌ی موارد مصرف دارو‌ها و عوارضشان در همایش‌های علمی، پس از انجام پژوهش‌های معتبر دانشگاهی و به دور از احساسات باید انجام شود. چه آنکه مصرف داروهای کورتیکواستروییدی و از جمله دگزامتازون در درمان بیماری‌ها و علایم و نشانه‌های بسیاری، محل اختلاف نهادهای شناس علمی و پژوهشی در سراسر جهان است. این مراکز در این راستا تحقیقات خود را به طور پیوسته ادامه می‌دهند و نتایج را به دور از لحن ژورنالیستی، در مجلات علمی منتشر می‌کنند. اظهار نظرها باید در راستای جمله‌ی آشنای “هردارو به موازات اثرات درمانی، ممکن است سبب عوارضی ناخواسته شود. از مصرف خودسرانه دارو خودداری کنید و در صورت بروز عوارض با پزشک خود مشورت کنید” باشد.

نگاهی به تارنمای نهاد خبری سازمان غذا و دارو (www.ifdona.ir ) می‌اندازیم. برخی از کاستی‌های آن که می‌تواند به گسترش بی‌اعتمادی به نظام سلامت، و به ویژه کارکرد خود سازمان غذا و دارو شود برمی‌شمارم و پیشنهاد می‌دهم:

1. بهتر است یک طراحی گیرا برای آن در نظر گرفته شود.
2. پرهیز از خبرهای با مطالب مشابه و بعضا متناقض ضرورت دارد.
3. نام خبرگزاری باید تغییر کند. نام پیشین سازمان Food and Drug Organization بود که آدرس قدیم http://fdo.behdasht.gov.ir/ را داشت. بر همان اساس نام IFDONA یا همان IFDO News Agency را برای خبرگزاری درنظر گرفتند. حال آنکه نام کنونی سازمان IFD Administration است.
4. نکته‌ای که خیلی آزاردهنده بود، غلط‌های املایی و اشتباهات تایپی و دستورزبانی فراوان بود. انتظار می‌رود که متن‌های خبری به طور پیوسته کنترل شده و ایرادات برطرف شوند.
5. مرجع و منبعی رسمی از اطلاعات دارویی کشور را نمی‌توان در تارنماهای سازمان و نهاد خبری آن یافت. برای نمونه نیک بود اگر لیست داروهای بدون نسخه (OTC) در دسترس بود. در حالی‌است که بسیاری از شرکت‌ها و افراد در بخش خصوصی، اطلاعات مورد نیاز را رایگان ارایه می‌دهند. (جا دارد از تلاش‌های داروسازان گرامی نیز سپاس‌گزار باشم، و گله‌ی خود را از نبود ارتباطات مناسب بین ایشان و پزشکان بیان کنم).
6. مرکز کشوری تجویز و مصرف منطقی دارو در اینجا معرفی شده است. آدرس ویژه‌ی کمیته: http://www.ncrud.ir/ ؛ که تا زمان اتمام این یادداشت کار نمی کرد.
7. برای کنجکاوی به لینک اطلاعات آماری طب سنتی مراجعه کردم که بدون هیچ متنی، یک فایل excel برای دانلود بود که از اینجا می توانید دانلود کنید؛ فایلی خالی از داده!
8. در حال ساخت بودن تارنمای انگلیسی سازمان در این چند هفته که بررسی نمودم.
9. تارنمای وزارت بهداشت نیز ایرادهایی از این دست دارد که از حوصله بحث خارج است.

ایرادها و بی‌توجهی ها به بدبینی و بدگمانی می‌انجامد که گریبانگیر آمارنامه دارویی، خبررسانی‌های مسئولان و سیاست گذاری‌های احتمالی نیز می‌شود. حال آنکه می‌توان بر اساس یافته‌های در دسترس کنونی نیز بسته‌های آموزشی و خبرهای ویژه را برای گروه‌های هدف آماده نمود. سازمان غذا و دارو اگر می‌خواهد به حوزه اطلاع‌رسانی وارد شود، باید در نظر داشته باشد که آموزش پیوسته، به روز و کارآمد با خبرهای خام و گزینشی شدنی نیست، چرا که مخاطبان به احتمال زیاد نمی‌توانند برداشت کاملی از آن داشته باشند. هر خطایی در گزارش و کارکرد این نهاد به کل نظام سلامت آسیب جدی می‌زند.

در پایان به عنوان یکی از ده‌ها میلیون ایرانی و به عنوان عضو کوچکی از نظام سلامت ایران که در آن آموزش دیده‌ام، فارغ‌التحصیل شده‌ام و افتخار خدمت‌رسانی در چهارچوب آن را دارم، بر این دیدگاهم که با وجود فاصله‌ی طولانی با شرایط آرمانی و کاستی‌های بسیار، هنوز می‌توان سالم‌ترین و کارآمدترین نظام را در ایران، نظام سلامت دانست.

امیدوارم کمبودهایی که من در این یادداشت به آنها پرداختم، کمبود نباشند و در جایی ثبت باشند تا به دست پژوهشگران برسد. ولی اگر این کژی‌ها و کاستی‌ها را درست دیده باشم، تا زمانی که رویه‌ی کنونی بازنگری اساسی نشود، تلاش‌های “سازمان غذا و دارو” و “وزارت بهداشت”، به  پیشرفت و کاستی‌زدایی نمی‌انجامد؛ بیم آن می‌رود که  ناخواسته به وخیم‌تر شدن رابطه بیماران با کادر درمانی/پزشکان بیانجامد.

پ.ن. در یادداشت‌های پس از این کارکرد وزات‌ بهداشت، کادر درمانی و به ویژه پزشکان، صدا و سیما، رسانه‌ها و فرهنگ همگانی را بررسی ‌می‌کنم. تلاش بر این است که هر کدام جدا بررسی شوند، ولی با توجه به در هم تنیدگی اثرات هر بخش، نگاه همزمان به بخشهای مختلف گریزناپذیر خواهد بود.