سرمقاله

آقای وزیر! این پوپولیسم است، نه عدالت.

Stop populism. Word cloud illustration in shape of hand print showing protest.

محمد رزیدنت داخلی است، رزیدنتی که به ارزش های کاری یک متخصص داخلی سخت معتقد است؛ ارتباط خوب با بیمار، شرح و حال و معاینه ای دقیق و بعد کنکاش ذهنی برای یافتن تشخیص و در نهایت درمانی مناسب؛ اما اینها در فضای فعلی اورژانس بیمارستان شریعتی تهران که او دوران رزیدنتی خود را می گذراند تنها به رویایی دور می ماند. تجربه محمد از اورژانس این بیمارستان محدود به دوران رزیدنتی نیست. دوران اینترنی و حتی استاجری هم برایش پر از خاطره هایی از اورژانس این بیمارستان است؛ آن زمان هم بیماران اکسترا روی صندلی بستری می شدند اما وضعیت پس از اجرای طرح تحول سلامت با پیش از آن قابل مقایسه نیست. بیمارستان هایی مانند بیمارستان شریعتی در حال کمر خم کردن زیر بار بیمار هستند، اورژانس به سوله ای صنعتی شبیه شده که تخت ها با فاصله حدود ۱ متری، بدون هیچ جدا کننده ای ردیف شده اند. در این شرایط حفظ حریم خصوصی بیمار نه تنها در معاینه بلکه هنگام گرفتن شرح حال هم برای محمد امکان ندارد، کنکاش برای یافتن تشخیص و درمان مناسب که به یک شوخی بیشتر شبیه است.

وزیر بهداشت و وزرات خانه، بار بالای بیماران در بیمارستان ها را نشانه دسترس پذیر شدن خدمات برای اقشار فرودست جامعه می دانند. آنها طرح تحول سلامت را در راستای گسترش عدالت در نظام سلامت ارزیابی می کنند و می گویند که خدمات به کسانی که پیش از این از آن محروم بوده اند ارائه می شود.

برای عدالت تعاریف انتزاعی زیادی ذکر شده است، بعضی آن را رسیدن هر کس به حق خود تعبیر می کنند اما عملیاتی ساختن این چنین مفهوم انتزاعی برای تکنوکرات های سیاستگذار حوزه بهداشت و درمان بسیار سخت است و به همین علت مساوات را آنها معادل سیاست های عادلانه در نظر می گیرند.اما آیا مساوات در توزیع منابع محدود بین تمامی افراد را می توان مصداق عدالت در بهداشت و درمان دانست؟ نگارنده بر این نظر است که خیر! مساوات فعلی در طرح تحول سلامت عین بی عدالتی است. چرا؟ چون برخورداری افراد یکسان نیست. مساوات توزیعی با مساوات در بهره مندی از خدمات بسیار متفاوت است.

طرح خانه های بهداشت یکی از موفق ترین طرح های بهداشتی اجرا شده در این کشور بوده است، واژه بهورز یعنی ارائه دهنده خدمات در سیستم خانه های بهداشت در تکست بوک های سیاستگذاری بهداشت وارد شده است. افراد درگیر با مرگ کودکان زیر یکسال از لوئیزیانای ایالات متحده تا روستاهای قحطی زده سودان، می دانند که بهورز چیست و می دانند که خانه های بهداشت در ایران توانسته اند مرگ کودکان زیر یکسال را از ۱۹۱ مورد در هر ۱۰۰۰ تولد زنده به ۳۶ مورد در هر ۱۰۰۰ تولد زنده برسانند. و بهورز کیست؟ فردی با تحصیلات حداقل سواد و چند هفته آموزش اولیه.

آیا مساوات در توزیع منابع محدود بین تمامی افراد را می توان مصداق عدالت در بهداشت و درمان دانست؟ نگارنده بر این نظر است که خیر! مساوات فعلی در طرح تحول سلامت عین بی عدالتی است.

روستا های ما در شرایطی قرار داشتند که شاخص ها را این چنین دراماتیک با این چنین خدمات ساده ای می شد که بهبود بخشید، البته این موضوع برای سیاستگذاران سلامت غریب نیست، در فضایی بدون هیچ گونه خدمات بهداشتی درمانی، ارتباطی خطی ما بین هزینه کرد منابع و بهبود شاخص ها می توان دید، با بهبود شاخص ها شیب این خط کاهش می یابد و در نهایت به جایی می رسیم که برای کمی بهبود در شرایط باید مخارج هنگفت و خدماتی بسیار پیشرفته را تامین کرد.

و حالا بیایید طرح تحول سلامت را بررسی کنیم، در نگاه اول با عدالتی برهنه روبروئیم؛ مبلغ فرانشیز برای تمامی افراد مستقل از وضعیت مالی آنها کاهش پیدا کرده است، مهم نیست که شهروندان جزءی از دهک اول جامعه باشند که درآمدشان برای تامین کالری روزانه شان کافی نیست و یا عضو دهک دهم باشند که ۱۰ درصد ثروتمند جامعه اند. برای همه آنها امکان استفاده تقریبا رایگان از خدمات پیشرفته بیمارستانی فراهم است و اینگونه می شود که حتی دهک های بالای اقتصادی جامعه هم به بیمارستان های دولتی مراجعه می کنند. فرض کنید که بلیط اتوبوس مجانی شود، آن موقع است که اتوبوس ها با ازدحام روبرو خواهند شد، قسمتی مربوط به کسانی است که تاکنون هزینه بلیط را نمی توانسته اند تامین کنند ولی قسمت بزرگی هم افرادی با تمکن مالی استفاده از تاکسی هستند که در برابر گزینه اتوبوس مجانی قرار گرفته اند.

قای وزیر! ارزان کردن بهداشت و درمان برای همه افراد از نهر باریک بودجه دولتی عدالت نیست، بلکه همزمان پوپولیسم و نا عدالتی برای فرو دستان جامعه است. اگر در سوئد و انگلیس خدمات بهداشتی برای همه رایگان است، سرانه دولتی بهداشت و درمان بالای ۳۵۰۰  دلار است، عددی که برای تامین نیاز های همه کفایت می کند، اما ۱۷۶ دلار ایران را نمی توان مساوی بین همه تقسیم کرد.

 اینجاست که اشکال مساوات در توزیع منابع مشخص می شود. طبق آمار سازمان بهداشت جهانی، سرانه بهداشت و درمانی که دولت ایران به شهروندانش اختصاص می دهد ۱۷۶ دلار ( آمار سال ۲۰۱۳) است. این شکل اجرای طرح تحول نظام سلامت این ۱۷۶ دلار را به ظاهر بین تمامی شهروندان به شکل مساوی توزیع می کند. اما داستان اینجا به پایان نمی رسد. حتی اگر هر دهک به نسبتی مساوی از این بودجه بهره مند می شد باز هم مشکل کمتر بود. اشکال در اینجاست که افراد دهک های بالاتر به واسطه نوع زندگی خود و طول عمر طولانی تر، کسانی هستند که از خدمات پرخرج و پیشرفته  بیشتر استفاده خواهند کرد. و حتی این ۱۷۶ دلار هم در نهایت به طور مساوی بین افراد جامعه تقسیم نخواهد شد.

و حالا بیایم نگاهی به نقش دولت در این میان بیندازیم، در ایالات متحده آمریکا، یعنی یکی از بهشت های سرمایه داری که کاندیدایی مانند برنی سندرز را رقیبانش به علت برنامه اش برای بیمه ای همگانی کمونیست می نامند، خرج سرانه بهداشت درمان در کل ۹۱۰۰ دلار است که ۴۳۰۰ دلار ( یعنی ۴۷ درصد ) آن را دولت تامین می کند، سهم ۱۷۶ دلاری دولت ایران از سرانه بهداشت و درمان سالانه ۴۳۲ دلاری ایران ۴۰ درصد است. اینجاست که تفاوت میان عدالت و پوپولیسم مشخص می شود، آقای وزیر! ارزان کردن بهداشت و درمان برای همه افراد از نهر باریک بودجه دولتی عدالت نیست، بلکه همزمان پوپولیسم و نا عدالتی برای فرو دستان جامعه است. اگر در سوئد و انگلیس خدمات بهداشتی برای همه رایگان است، سرانه دولتی بهداشت و درمان بالای ۳۵۰۰  دلار است، عددی که برای تامین نیاز های همه کفایت می کند، اما ۱۷۶ دلار ایران را نمی توان مساوی بین همه تقسیم کرد. در شرایطی که دولت از ایفای نقش بیشتر در تامین منابع خدمات بهداشتی ناتوان است فرانشیز های پائین در بیمارستان های دولتی باید تنها مختص دهک های پائین معرفی شده توسط نهاد های حمایتی باشد و دهک های بالاتر در بیمارستان های خصوصی و با قیمتی بالاتر خدمات بگیرند. ما راهی را که با یارانه های نقدی در دولت آقای احمدی نژاد تجربه کردیم، نباید این بار در طرح تحول سلامت دولت آقای روحانی شاهد باشیم. مطمئنا دکتر هاشمی به دنبال القای رضایت کاذب در جامعه نیست. طرح تحول سلامت وجوه بسیار خوبی دارد که با اصلاح این نقص می توان آن وجوه را برجسته تر کرد. تلاش های وزیر بهداشت برای رساندن خدمات به اقشار فرودستی که تا پیش از این از سهم خود محروم بوده اند، قابل تحسین است؛ اما این شیوه اجرا ما را به آن هدف نائل نمی سازد.

محمد و سایر رزیدنت ها در این میان، خط مقدم مواجهه با این حجم بالای کار به حساب می آیند، سیاست هایی که از بالا به امید کسب رضایت مردم اتخاذ می شود ولی هزینه انسانی اش را پزشکانی پرداخت می کنند که در هر شرایطی بالاخره باید این ساختار را پیش ببرند. ساختاری که باید هوشمند تر از این عمل کند.

درباره نویسنده

نوید مقدم

نوید مقدم، پزشک و دستیار تخصصی پزشکی ورزشی
دانش آموخته پزشکی و بهداشت عمومی از دانشگاه علوم پزشکی تهران

پاسخ بدهید

5 نظر برای مطلب "آقای وزیر! این پوپولیسم است، نه عدالت."

مرا مطلع کن از
avatar
مرتب کردن براساس:   جدیدترین نظر | قدیمی ترین نظر | نظر با بالاترین رای
آرمین
Guest
مقاله خوبی بود اما چند تا نکته به نظر من داشت “رزیدنتی که به ارزش های کاری یک متخصص داخلی سخت معتقد است” همکارا ناراحت نشن اما این جمله به نظر من به جوک شباهت داره دوم اینکه چیزی که من در اورژانس ها دیدم، به قول شما اون دهک بالای جامعه، حتی پاشون رو توی بیمارستان های دولتی نمیگذارن (مگر شرایط خاص که خدمات مورد نظر جای دیگه ارائه نشه) این دریافت شخصی منه، تا کسی واقعا مجبور نباشه به این اشفته بازار و هرج و مرج بیمارستان های دولتی وارد نمیشه ولو اینکه مجبور باشه فرش خونه اش… بیشتر
حسین
Guest

خیلی خوب بود.

trackback

[…] وجود سیستم ارجاع مناسب، تقاضا تا این حد افزایش یابد. پیشتر در صدای پزشکان گفته بودیم که اجرای بیمه همگانی بدون توجه به وضعیت اقتصادی افراد، […]

wpDiscuz
Powered by Themes24x7