سرمقاله

طرح تحول گامی به سوی عدالت یا عین بی عدالتی؟

ABC-LIC-ENG113

هفته ی پیش مقاله ای تحت عنوان “آقای وزیر! این پوپولیسم است نه عدالت” نوشته دکتر نوید مقدم در سایت صدای پزشکان منتشر شد و بشدت از سوی مخاطبین مورد استقبال قرار گرفت. زمانی که این نوشته را برای بار اول دیدم، بلافاصله پرسشهایی در مورد صحت پاره ای از ادعاهای این متن به ذهنم خطور کرد. به نظر بنده می رسید که بعضی از پیش فرض ها و پیشنهادات این متن، اشتباه و در تعدادی از موارد غیرقابل اجراست. نهایتا از آنجا که یکی از اصلی ترین اهداف ما در وبسایت صدای پزشکان ایجاد فضایی برای گفتگو و مفاهمه بوده، این اختلاف دیدگاه در میان مسوولین سایت را به فال نیک گرفته و تصمیم هیات تحریریه بر این شد تا ابتدا مطلب انتقادی یاد شده و سپس نقد اینجانب را با فاصله ای معقول منتشر کنیم.

تمرکز اصلی مقاله یادشده بر نقد طرح تحول سلامت و در واقع مبنای آن به چالش کشیدن رعایت اصل عدالت در این طرح بود. متن با اشاراتی گذرا به اثر نامطلوب طرح تحول بر آموزش دستیاران آغاز شد. اشاراتی که هرچند ارتباطی با عنوان و بدنه اصلی نوشته نداشت، اما بجا و صحیح بود. در ادامه نویسنده مفهوم کلیدی این مقاله را طرح می کند و آن، یکی نبودن عدالت با مساوات در توزیع است. در واقع این نوشته تلاش می کند تا نشان دهد که سهم بردن مساوی همه افراد جامعه از بودجه نظام سلامت بدور از عدالت است و چنان که در عنوان نوشته آمده شکلی از یک سیاست عوام گرایانه و پوپولیستی محسوب می شود. در مورد این ادعای کلیدی چند نکته به ذهن اینجانب رسید که در این نوشته کوشیده ام به آنها پرداخته و در حد توان خود، ادعای اصلی نویسنده را به چالش بکشم.

نخست اینکه آیا می توان پذیرفت که اجرای طرح تحول بصورت پرداخت مساوی به همه بیماران “عین بی عدالتی” بوده است؟ از نظر نگارنده این سیاست هرچند عین عدالت یا عدالت مطلق نیست اما خلاف عدالت یا “عین بی عدالتی” هم محسوب نمی شود. در واقع دولت دکتر روحانی با علم به آنکه دسترسی همگان به خدمات حداقلی بهداشتی یکی از لوازم اولیه برقراری عدالت در جامعه است، نظام سلامت را بعنوان یکی از اهداف اصلی سیاست های اصلاحی خود برگزید. بعبارت دیگر با رایگان شدن خدمات برای تمامی افراد، بسیاری از کسانی که تاکنون امکان دسترسی به خدمات حداقلی بهداشتی درمانی را نداشتند، برای از این امکان بهره مند شدند. با این طرح هرچند تقاضای کاذب دهک های میانی و گاه بالا هم تا حدی تحریک شد اما در واقع، آن قشری که بیش از همه از رایگان شدن هزینه ها در بیمارستان های دولتی منتفع شد، نه طبقات و دهک های بالای جامعه که اتفاقا پایین ترین دهکها و فقیرترین اقشار جامعه بود. بویژه آنکه بسیاری از افراد دهک های بالای جامعه پیش و پس از اجرای طرح تحول از خدمات بخش خصوصی استفاده می کردند و عملا اجرای طرح، تحول بزرگی برای آنها محسوب نمی شد. می دانیم که در همه دنیا یکی از شناخته شده ترین راههای کاهش شکاف طبقاتی در جوامع، کاستن از هزینه های پرداختی از جیب مردم آن جامعه برای بدست آوردن خدمات بهداشتی درمانی است. بسیاری از بررسی های انجام شده نشان می دهد که این طرح میزان پرداختی از جیب بیماران را کاهش داده و از این رهگذر هم گامی برای کاهش فاصله طبقاتی و حرکتی به سمت و سوی عدالت محسوب می شود.

با همه تلاشی که این دولت برای شناسایی دهک های مختلف درآمدی انجام داده تاکنون توفیق چندانی در این امر نداشته است. در واقع شرایط اقتصادی غیرشفاف حاکم بر ایران امروز، این اجازه را به دولت نمی دهد تا بسادگی مردم را به دهک های مختلف تقسیم و سهم هر دهک از بودجه نظام سلامت را تعیین کند.

گفتیم که این سیاست هرچند عین عدالت نیست اما گامی به سوی عدالت است. برخلاف نگاه آرمان گرایانه نویسنده مقاله، بنده بر این باورم که رایگان شدن خدمات برای همه افراد هرچند ایده آل نیست اما اولا گامی به پیش است و ثانیا در شرایط حاضر تنها گام ممکن است. در بالا آوردم که چرا تصور می کنم که گامی به پیش است اما چرا تنها گام ممکن است؟ دولت روحانی از حدود سه سال قبل که بر سرکار آمد تا همین امروز درگیر میراث شوم دولت احمدی نژاد یعنی پرداخت یارانه ها بوده است. با همه تلاشی که این دولت برای شناسایی دهک های مختلف درآمدی انجام داده تاکنون توفیق چندانی در این امر نداشته است. در واقع شرایط اقتصادی غیرشفاف حاکم بر ایران امروز، این اجازه را به دولت نمی دهد تا بسادگی مردم را به دهک های مختلف تقسیم و سهم هر دهک از بودجه نظام سلامت را تعیین کند. پیشنهاد نویسنده این است: “فرانشیز های پائین در بیمارستان های دولتی باید تنها مختص دهک های پائین معرفی شده توسط نهاد های حمایتی باشد و دهک های بالاتر در بیمارستان های خصوصی و با قیمتی بالاتر خدمات بگیرند.” این پیشنهاد هر چند ظاهری دلچسب دارد اما چنان که بالاتر آمد با توجه به ساختار اقتصادی ایران در شرایط حاضر، بیش از اندازه خیال پردازانه و ساده انگارانه است.

مساله زمانی جالب تر می شود که به یاد آوریم حتی در اقتصادهای شفاف دنیا هم پرداختی دولت برای همه افراد جامعه یکسان است و کسی از میزان ثروت افراد برای ارائه خدمات سوال نمی کند. نویسنده هم البته اشاره ای به این مساله می کند اما زیرکانه می کوشد تا با ارائه آمار تفاوت خرج سالانه کشورهای مختلف این موضوع را کمرنگ جلوه دهد.

مساله زمانی جالب تر می شود که به یاد آوریم حتی در اقتصادهای شفاف دنیا هم پرداختی دولت برای همه افراد جامعه یکسان است و کسی از میزان ثروت افراد برای ارائه خدمات سوال نمی کند. نویسنده هم البته اشاره ای به این مساله می کند اما زیرکانه می کوشد تا با ارائه آمار تفاوت خرج سالانه کشورهای مختلف این موضوع را کمرنگ جلوه دهد. بیایید بپذیریم که با ۱۷۶ دلار سرانه در ایران بعضی از نیازها پوشش داده نمی شود اما این چه ارتباطی به عادلانه بودن یا نبودن آن دارد؟ اگر پرداخت مساوی ناعادلانه است هر نسبتی از نیاز را که تامین کند باز هم ناعادلانه باقی خواهد ماند. اگر سرانه برابر سلامت در بعضی کشورها همه نیازها را تامین می کند، در هر حال شامل پرداخت به کسانی است که نیازی به آن ندارند و این هزینه اضافی می تواند در جایی دیگر خرج شود و با استدلال دکتر مقدم باز هم مشمول مساوات در خدمات و در نتیجه عین بی عدالتی تلقی خواهد شد. در واقع گویی که با این نحوه استدلال بیشتر نظام های سلامت شناخته شده، چون بر مبنای مساوات در توزیع خدمات شکل گرفته اند “عین بی عدالتی” محسوب می شوند!

همه این ها نباید باعث شود که با نگاهی ایده آل گرایانه از جاده واقعیت و انصاف منحرف شده و با نادیده گرفتن اصلی ترین دستاوردهای این طرح، آن را در کنار و همرده پرداخت یارانه در دولت پیشین قرار دهیم…تاریخ معاصر ایران گواهی می دهد که هر زمان از واقعیت گریزان شده و بر طبل آرزو و آرمان کوبیده ایم، چاهی عمیق تر از چاله های پیشین انتظار ما را می کشیده است

در پایان نمی توان انکار کرد که انتقادات بسیاری بر طرح تحول سلامت و بویژه بر نحوه اجرای آن وارد است. نمی توان از موفقیت های طرح تحول سخن به میان آورد و چشم بر پزشکانی بست که این روزها در سایه ضعف بیمه ها بخش بزرگی از بار طرح تحول را ظالمانه به دوش می کشند. نمی توان اینترن ها و رزیدنت هایی را ندید که با هجوم بیماران به بیمارستان ها پس از اجرای طرح تحول، بیش از پیش از آموزش محروم شده اند و نمی توان بی توجه از خطاهای ناخواسته ی پزشکی گذشت که بدلیل افزایش ناگهانی بار بیمارستان ها بیش از پیش بیماران را گرفتار می کنند. اما همه این ها نباید باعث شود که با نگاهی ایده آل گرایانه از جاده واقعیت و انصاف منحرف شده و با نادیده گرفتن اصلی ترین دستاوردهای این طرح، آن را در کنار و همرده پرداخت یارانه در دولت پیشین قرار دهیم…تاریخ معاصر ایران گواهی می دهد که هر زمان از واقعیت گریزان شده و بر طبل آرزو و آرمان کوبیده ایم، چاهی عمیق تر از چاله های پیشین انتظار ما را می کشیده است…

درباره نویسنده

امیرافراز فلاح

دانش آموخته پزشکی و بهداشت عمومی از دانشگاه علوم پزشکی تهران
دستیار رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

نظر ۴

  • با تشکر از مقاله خوبتون، من فکر میکنم مشکل همه ی همکارایی که همین حالا داریم با تبعات این طرح دست و پنجه نرم میکنیم اینه که دست آوردهای دراز مدت اون رو (البته ناخود اگاه) به علت اینکه شاید خیلی سالهای زیادی طول بکشه که نتیجه بده، نادیده میگیریم ولی از طرفی هم در ساختارهای غیر نظام مند ،مثال واضح اون بیمارستان های دولتی، هر تغییری معمولا در ابتدا شرایط رو بدتر میکنه
    اما من، برخلاف نظر خیلی از همکارا، این طرح رو طرح مثبتی میدونم، اگه ما ارمان شهر سلامت خودمون رو سیستم سلامت اروپایی بگیریم (اگرچه سالها بلکه قرن ها! با اون فاصله داریم) باید بدونیم که سیستم سلامت و آموزش در اونجا برخلاف صنعت و سایر رشته های تولیدی رو به سمت دولتی شدن دارن (درست برعکس ما که صنعتمون دولتی ولی سلامت و اموزش و پرورشمون خصوصی شده!) و از این باب به نظر من حرکت مثبتی در سیستم سلامت شروع شده. به هرحال اگرچه به شخصه به عنوان پزشک مطمئنا در سالهای طولانی تا به نتیجه رسیدن این طرح احتمالا خیلی یشتر از تبعات اون متضرر میشم اما به نظرم رفتن به سمت یک سیستم واحد سلامت دولتی به نفع کل جامعه مون خواهد بود

    • کاملا مخالفم.هنوز بستری برای این جلو رفتن در این طرح ها وجود ندارد.نمونه اش تاخیر چندین ماهه در پرداخت هاست.اصلا و به هیچ وجه.بماند از انواع دست اندازی ها در حقوق ها و تغییرات در پرداخت در قالب های پایش عمکرد(همون چک لیست های معروف و نظام ۸۰ ۲۰ یا۷۰ ۳۰) وبرخی ارزیابی ها که در مواردی دیده شده که متاسفانه اصلا دقیق نبوده اند.وبماند از افزایش حجم مریض ها که هم اونها ناراضی میشوند هم پزشکان نه چیزی یاد میگیرند نه خوب میتوانند طبابت کنند.
      مهم تر از همه این ها اول باید نظام پرداخت شفاف تر و دقیق تر شود که همین یک قلم شاید چندین سال حتی ۱۰ ۲۰ سال طول بکشد!
      هدف خیلی ها از آمدن به رشته پزشکی دور بودن از این سلسه پرداخت هاست که با تمرکز بیشتری به طبابت بپردازند
      به نظرم با توجه به شرایط فعلی پیشروی این طرح سرانجام به یک زلزله و افت شدید در گرایش به پزشکی و تخصص منجر خواهد شد- شک نکنید و به علاوه هزینه های این طرح بسیار کمرشکن و بیجاست و شده مثل هم مشتری ناراضی هم فروشنده ناراضی.
      این تجربه تجربه خطائی بود که به نظرم باید هر چه سریع تر برچیده شود و مثل قبل گردد.بعد به مرور طی سالیان نظام پرداخت اصلاح و بیمارستان ها و ظرفیت ها افزایش داده شود و شاید بعد از ۱۰ ۲۰ سال بشود دوباره شروعش کرد.ولی الان هرگونه پیشروی به خراب تر شدن منجر میشود هم بار مریض ها زیادتر شده هم خدمات به اونها افت میکند هم پزشکان ناراضی میشوند و درکل آشی میشود که نگو!
      پذیرش خطا سخت ولی عاقلانه است ولی اصرار بر خطا…

  • درسته که این پرداختی از جیب مردم کم شده و اقشار ضعیف راحتر میتونن نیازهای اولیه بهداشتی و درمانی خودشون رو تامین کنن اما این هزینه از جیب پزشکان صورت گرفته… در کدام بخش از دولت در طول این سی و اندی سال سابقه داشته که حقوق کارمندان با ۸ ماه تاخیر و بعد از کسورات ۴۰ تا ۶۰ درصدی و همینطور تعیین سقف برای کارانه! پرداخت بشه… چنین چیزی مختص حکومت های کمونیستی و آن هم سالیان دور هست… و به نظر بنده این روند نوعی برده داری مدرن و ظالمانه رو در ذهن تداعی میکنه که روز به روز هم بدتر میشه (افزایش ناچیز و نامعقول نرخ رشد هزینه خدمات پزشکی که بدون در نظر گرفتن قیمت تمام شده و نرخ تورم و بصورت دستوری و سرکوب گرایانه انجام گرفته شاهدی بر بدتر شدن اوضاع هست در حالی که مالیات و سایر هزینه ها رشدی دوچندان داشتن…) این مورد که شما در مقاله ذکر کردی عحرکت بسوی عدالت برای مردم و افزایش بی عدالتی برای پزشکان هست که بعضا تا ۳ برابر پزشکان دیگر کشورها مجبور به خدمت هستن در حالی که دریافتی تا چند برابر کمتر از آنهاست.

نظری ندارید؟ صدای پزشکان متعهد به انتشار پیام های شما تا حد امکان است اما کلمات با بار توهین، انتشار نمی یابد

Powered by Themes24x7