یادداشت

داستان یک دستگاه

sono

نظرات نویسندگان مهمان، لزوما منطبق با دیدگاه صدای پزشکان نیست.

جایگاه سونوگرافی

پیشینه بررسی استفاده از علم فراصوت در تشخیص های پزشکی به سال های دهه چهل میلادی باز می گردد. کاربرد های نخستین محدود به تشخیص وجود توده های عمقی سالید یا سیستیک در ارگان های شکمی، بررسی سنگ های صفراوی و کلیوی و تعیین وجود و تعداد جنین می شد. (۱) امروزه علم سونوگرافی تشخیصی به یکی از پیشرو ترین شاخه های پزشکی تبدیل شده و حجم کتب مرجع، مقالات و یافته های نوین آن به مراتب از سایر مدالیته ها پیش افتاده است. (۲)

چه کسانی سونوگرافی می کنند؟

از اواسط دهه هفتاد میلادی، با گسترش این علم، جهت انجام دقیق سونوگرافی نیاز به متخصصینی که نسبت به آناتومی و فیزیوپاتولوژی ارگانهای مختلف بدن و همچنین علم فیزیک و تصویربرداری، آرتیفکت ها و ارزش اخباری یافته های تصویربرداری، آگاهی کافی داشته باشند احساس گردید. و به همین روی، به عنوان یکی از روش های تصویربرداری تشخیصی، سونوگرافی در حیطه کاری متخصصین رادیولوژی قرار گرفته است.(۳)
این مساله به معنی ممنوعیت انجام سونوگرافی برای سایرین نمی باشد! در آمریکا، کانادا و انگلستان، سایر پزشکان با طی دوره های یک تا دو ساله، شرکت در آزمون، ارائه و دفاع پایان نامه، اجازه انجام سونوگرافی های عمدتا اورژانس مرتبط با حیطه کاری خود را کسب می نمایند.(۴) به ویژه رشته هایی مانند تخصص زنان و زایمان که به دلیل ماهیت بارداری و تصمیمات گسترده و مهم آن، وابستگی قابل توجهی به ابزارهای تشخیصی مانند سونوگرافی دارد. در کشور های ذکر شده، انجام سونوگرافی توسط این متخصصین با هدف تکمیل اقدامات تشخیصی به ویژه اورژانس جهت بیمارانشان می باشد و بخشی ست از همان ویزیت که باید به صورت مکتوب و مستند در پرونده بیمار و مرتبط با همان ویزیت ثبت گردد، نه ابزاری جهت اخذ مبالغی جداگانه از بیمار. همانگونه که یک متخصص نرولوژی نیز به خاطر انجام افتالموسکوپی برای بیمار مشکوک به نوریت اپتیک، از وی ویزیت جداگانه ی یک متخصص چشم را اخذ نمی کند.

سونوگرافر کیست؟

در برخی از کشور ها، به دلیل گستردگی نیاز به سونوگرافی های اورژانس و همینطور سختی فیزیکی و آسیب های ناشی از انجام طولانی مدت سونوگرافی، رشته ی جداگانه ای به نام تکنسین سونوگرافی ایجاد گردیده. این افراد با طی یک دوره دو تا چهار ساله و اخذ مدرک لیسانس، به عنوان تکنسین در مراکز رادیولوژی مشغول به کار شده و مسئولیت تهیه هدفمند تصاویر و ویدئو هایی را بر عهده دارند که در نهایت دراختیار پزشک رادیولوژیست قرار می گیرند و تفسیر می شوند.(۵)

در آمریکا، کانادا و انگلستان، سایر پزشکان با طی دوره های یک تا دو ساله، شرکت در آزمون، ارائه و دفاع پایان نامه، اجازه انجام سونوگرافی های عمدتا اورژانس مرتبط با حیطه کاری خود را کسب می نمایند.

سونوگرافی سخت است یا ساده؟

پاسخ هر دو گزینه است. انجام سونوگرافی نسبت به سایر روش های تصویر برداری به فضای کمتری نیاز دارد. از اشعه ایکس و مضرات آن بر بدن بیمار و پزشک خبری نیست (هر چند مخاطرات اثر آکوستیک سونوگرافی غیراستاندارد بویژه استفاده بیش از حد نیاز از سونوگرافی بارداری بر جنین، کماکان موضوع نگرانی ست). انجام بسیاری از تکنیک های تشخیصی اورژانس مانند بررسی وجود مایع آزاد شکمی یا زنده بودن جنین، با کسب تجربه و اطلاعات لازم توسط پرسنل درمانی به ویژه در اورژانس ها قابل اجرا می باشد.

اما سوی دیگر داستان، چیز دیگری ست. یافته های تشخیصی اختصاصی سونوگرافی، آشنایی مناسب با آناتومی و فیزیوپاتولوژی کل بدن، علم فیزیک و اشتباهات (pitfalls) پیش رو، آگاهی به تنظیمات مختلف قابل اجرا چه در تکنیک های conventional و چه روش های تکمیلی مانند داپلر، و ایجاد ارتباط میان یافته های مختلف، به ناچار سونوگرافی را به ابزاری تخصصی تبدیل کرده است. تصور اشتباهی در میان برخی از بیماران، و طبق شواهد متاسفانه در برخی از پزشکان و تصمیم گیرندگان وجود دارد که با قرار گرفتن پروب سونوگرافی بر بدن بیمار، تشخیص بیماری وی به وضوح بر مانیتور نقش می بندد!
ساده انگاری سونوگرافی، به راحتی موجب خطا های تشخیصی می گردد که شاید وقوع آن در دست یک دستیار سال اول رادیولوژی و تحت نظارت اساتیدش، قابل چشمپوشی باشد، اما توسط متخصص رشته ای دیگر و در مطبش، قابل اغماض نخواهد بود. اتفاقی تلخ که مصادیق آن روز به روز در حال افزایش است.

اخذ هزینه، چرا و چگونه؟

اخذ هزینه بابت انجام هر خدمتی، روی دیگر سکه ی “مسئولیت” است. مسئولیتی که باید بر پشتوانه ی تجربه و علم تکیه زده باشد و در جای خود در برابر علم، اخلاق و “قانون” پاسخگو باشد. جای تعجب است که متخصصین رادیولوژی، که مقصد مراجعه مستقیم بیماران نبوده و مسئولیت شغلی و علمی آنها، انجام سونوگرافی بیماران ارجاعی و کسب درآمد از تخصص خود است، به خاطر نگرانی منطقی شان، به پول دوستی متهم گردند و اقلیت متخصصینی که بدون محدودیت های یک رادیولوژیست (بویژه قوانین شرایط تاسیس مرکز)، مطب های شمال شهر خود را به مراکز سونوگرافی بیماران ارجاع شده توسط خودشان تبدیل نموده اند، و بر خلاف تمام قوانین داخلی و مشابهات خارجی، از این راه به صورت آزاد کسب درآمد می نمایند، مورد نقد و بازخواست قرار نگیرند.

ساده انگاری سونوگرافی، به راحتی موجب خطا های تشخیصی می گردد

چشم بی طرف:

مستقل از بحث مضرات اخلاقی علمی و قانونی خودارجاعی در تصویربرداری، که موضوع مورد بحث و حساسیت آفرین در محافل علمی و قانونی دنیاست (۶) (۷)، رادیولوژیست (چه در جایگاه سونوگرافیست و چه غیر آن)، به عنوان فرد سوم و بدون نفع مستقیم، تضمین کننده ی اصول اخلاقی و علمی در امور تشخیصی و درمانی می باشد. به ویژه در مسائلی مانند اندیکاسیون های انجام جراحی، سزارین و استمرار حیات جنین. (۸) حقیقتی که در نامه ها و تصمیمات عجولانه به راحتی نادیده گرفته می شود.

جایگاه فرهنگ

چند ماه قبل در سخنانی منسوب به وزیر محترم بهداشت، نگرانی از انجام سونوگرافی بانوان توسط آقایان پزشک با جملاتی خاص مطرح گردید.(۹) اگرچه رسانه مذکور به انتقال غلط صحبت های ایشان متهم شد، اما تکرار نقل قول های مشابه، نشان از احتمال جدیت برخی دیدگاه ها دارد که ذکر چند نکته پیرامون آنها ضروری ست:

۱- درصد کمی از سونوگرافی های مرتبط با زنان و زایمان به روش ترانس واژینال صورت می پذیرد که در صورت نبود رادیولوژیست خانم، تقریبا در تمام مراکز قرار گیری پروب توسط پرستار یا منشی خانم صورت می پذیرد و پزشک از پشت پرده تنها با کمک پروب، تصاویر سونوگرافی را مشاهده و تفسیر می نماید! به شکلی که تماس بصری و پوستی این روش در مقایسه با سایر روش های تشخیصی و درمانی، (از اعمال جراحی، لاپاراسکوپی، اکوکاردیوگرافی، کولونسکوپی و بیوپسی گرفته تا معاینات و احیای قلبی عروقی و…) ناچیز و غیر قابل ذکر است.

۲- طبق نکته ی فوق، جدا نمودن یک تخصص خاص از سایر پزشکان و زیر سوال بردن ماهیت حرفه ای و سوگند اخلاقی و قانونی این گروه، که مورد تایید اکثریت جامعه ی متدین کشور و مراجع عظام نیز می باشد(۱۰)، بر اساس کدام منطق و استدلال صورت می پذیرد؟

۳- اصل حرمت و حق انتخاب جنسیت درمانگر، هم به عنوان یک ضرورت فرهنگی در جامعه ما، و هم به عنوان یک اصل اخلاق پزشکی در سطح جهان پذیرفته است و به وضوح در همین مورد مشخص، راه حل آن گسترش خدمات و نیروی انسانی متخصص و در دسترس می باشد که با توجه به بالارفتن چشمگیر پذیرش (۱۱) و توزیع جنسیتی طرح متخصصین و دستیاران رادیولوژی، به راحتی قابل انجام خواهد بود.

بدون شک اینگونه اظهار نظر های رسانه ای، بدون توجه به عواقب اجتماعی آنها – که در همین چند ماه سپری شده، شاهد اثرات تاسف بار آن حتی در موارد اورژانس و تهدید کننده حیات بوده ایم – نه تنها سازنده نخواهد بود، بلکه نیت گویندگان را نیز زیر سوال خواهد برد.

وزارت و رادیولوژی، رابطه ای نیازمند درمان

باید پذیرفت که موضع گیری های موجود در جامعه رادیولوژی ایران، – بویژه دستیاران و متخصصین جوان – در برابر مواضع و تصمیم گیری های مسئولین محترم وزارت بهداشت، نه صرفا از محتوای این مواضع بلکه از فرم ارائه ی آنها نیز منشا می گیرد. روندی سابقه دار از تصمیم گیری های یک طرفه که بدون کوچکترین مشورت یا حتی اطلاع رسانی با مراجعی مانند هیئت بورد، اتخاذ و اعلام می گردند. ادبیات نه چندان مناسبی که در جلسات خصوصی و عمومی به کار برده می شود و نامه هایی که هر از چند گاه از گوشه ای درز می کنند و به شکلی ناواضح و ناکامل، بخشی از حیطه تخصصی افرادی را هدف قرار می دهند که با انگیزه و تلاش بسیار وارد مسیری نو شده اند و اکنون به جای پرداختن به علم و تجربه، با اضطراب، آینده ی کاری خویش را نظاره می کنند و همزمان، مکرر از موارد بی مهری وزارت با رشته ی تخصصی شان می شنوند. تعرفه های غیراستاندارد، تصمیم گیری های یک طرفه، محدودیت های فراوان در گسترش و استفاده از سایر مدالیته های تصویربرداری، و همینطور مجوز برقراری رشته های فلوشیپ و فوق تخصصی و قوانین تاسیس مطب و…

و البته روزی نیست که همین متخصصین و دستیاران، از مشاهده ی اشتباهات اینجا و آنجای پاره ای از متخصصین سایر رشته ها در اندیکاسیون انجام، اخد مبلغ و تفاسیر اشتباه سونوگرافی برای بیماران، آزرده خاطر نشوند. متخصصینی که حتی در شرایط فعلی که هنوز کار آنها پشتوانه قانونی نیافته، با تکیه بر جایگاه علمی و تجربی غیرقابل انکار در تخصص خود، اغلب حتی حاضر به شنیدن اشتباه رخ داده در تفسیر سونوگرافیک خود نمی باشند، چه رسد به پذیرش آن.

در هر نوع تصمیم گیری مدیریتی و اعمال قانون، با دخالت دادن و اطلاع رسانی به نمایندگان افراد ذی نفع، و استفاده از حیطه های کارشناسی و ارائه تضمین ها و جزئیات واضح به آنها، و همچنین استفاده از ادبیات مناسب و گوش فرا دادن و در نظر قرار دادن مشغولیت های طرفین، می توان از وقوع بسیاری از عوارض پیشگیری نمود. از سوی دیگر، نگاه از بالا و قیم مابانه، اتهام زنی و استفاده گزینشی از قسمت هایی از هر حقیقت (مانند استفاده از بخش هایی از واقعیات کشور های خارجی که مناسب منظور ماست، یا تکیه بر تنها یکی از وجوه مشکلات عدیده مناطق محروم)، تنها به گسترش حس بی اعتمادی، نا امنی و تقابل دامن می زند. (به علاقه مندان مطالعه ی تئوریleader member exchange (LMX) پیشنهاد می گردد)

در دوره کنونی که عملکرد جامعه پزشکی بیش از پیش زیر ذره بین قرار گرفته و آماج انتقادات به حق و به ناحق می باشد، شایسته است که اگر فرد یا افرادی در بدنه ی وزارت بهداشت حضور دارند که معتقد اند قانون گذاری های عجولانه و غیرکارشناسی جهت انجام سونوگرافی و اخذ مبلغ آن توسط گروه های مختلف – تصادفا همزمان با واردات بی رویه دستگاه در دوران پسا تحریم – امری نه تنها ممکن، که ضروری ست، مسئولیت اخلاقی و قانونی عواقب اقتصادی، تشخیصی و درمانی این اقدام را نیز مکتوب و مشخص برعهده گرفته و به مقام محترم وزیر بهداشت، پزشکان و جامعه ارائه دهند.

درباره نویسنده

پویا بهاری خرّم

رزیدنت رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی گیلان و نویسنده مهمان صدای پزشکان

نظر ۶

  • ۱٫برای آبروی برخی پزشکان محترم زنان(در برابر سایر متخصصین به خاطر استفاده از ابزاری که تنها با چند ماه مجوز اون رو گرفته اند نه چند سال که در مقاله حداقل ۲ ۳ سال ذکر شده است شک دارید خودتون در نت جستجو کنید)
    ۲٫به دلیل حفظ وجهه پزشکان در نظر بیماران( hpjlhاشتباه در انجام سونوگرافی توسط پزشک زنان و یا اشتباه در تفسیر آن) و
    ۳٫به خاطر اینکه آیا قرار نبود وسیله تشخیصی برای اون هم چند نفر فوق پریناتولوژیست باشد نه بقیه ؟!
    ۴٫به خاطر اینکه آیا قرار بر گرفتن تعرفه بود ؟
    ۵٫اگر تعرفه نمیگرفتند اصلا بحث نیاز تشخیصی پیش می آمد
    ۶٫اینکه مسئولیت این اشتباهات تشخیصی و اخذ تعرفه ها(درامد ملیاردی!) و بدنام شدن اول پزشک زنان و دوم کل پزشکان بر عهده؟
    ۷٫رتبه قبولی در رشته زنان تا رتبه های حدود حتی ۲۸۰۰ هم هست ولی رتبه قبولی در رشته رادیولوژی تا حداکثر ۳۰۰ است خوب آیا زشت نیست که کسی مثلا با رتبه ۳۰۰ و به تبع اون سواد بالاتر ۴ سال درس بخوند و بعد اجازه سونوگرافی داشته باشد ولی از اون سمت کس دیگری با رتبه ۲۸۰۰ و رتبه و سواد به مراتب پائین تر ۳ تا ۶ماه!!!
    ۸٫اصلا این قضیه نه توجیه اقتصادی دارد نه توجیه علمی نه توجیه کمک به بیماران
    ۹٫به نظرم اگر الان این قضیه درست نشود تبعات خوبی برای بعدا بویژه خود پزشکان زنان نخواهد داشت لهذا به نظرم هرچه سریع تر بهتر است این اجازه ملغی شود.
    در آخر اینکه مگر رادیولوژیست خانم کم هست؟؟؟این همه رادیولوژیست خانم.چرا واقعا؟

    • من متاسفم که جون مریضا اصن مهم.نیس واسه کسی .. همین دیشب یه مریض تو کشیک اومده بود با یه سونوگرافی نرمال که توسط متخصص محترم زنان انجام شده و نرمال گزارش شده و مریض حاملگی خارج از رحم با هماتوم زیاد تو شکمش داشت ..
      من از همه بیماران و مردم بخاطر این فاجعه که در حال رخداد عذر خواهی میکنم .. و بخاطر همه سالهای از دست رفته عمرم.از خودم معذرت خواهی میکنم

  • آیا شمای نوعی اگر شک به یک عارضه یا بیماری خطرناک زنانگی داشته باشید یا جنین در خطر باشد یا نیاز به سقط باشد وجداناً پیش پزشک زنان با دوره چند ماهه سونوگرافی میروید یا پیش رادیولوژیست یا ۴ سال واندی آموزش و تجربه هزاران سونوگرافی؟
    با خود کمی رو راست باشیم
    به نظرم به زودی تصمیم درستی گرفته میشود و این اجازه لغو میشود

  • رادیولوژیستها با پنهان شدن پشت “منافع بیماران” نمی توانند انگیزه های واقعی شان را بپوشانند. همه می دانیم که انگیزه شان از مخالفت با انجام سونوگرافی توسط غیررادیولوژیستها، صرفا منافع مادی است. لذا بیش از این، به شعور مخاطبین توهین نکنند. صریحا بگویند “انگیزه ما ، دلیل اصلی اعتراضات ما، آن است که با انجام سونوگرافی توسط غیررادیولوژیستها، درآمدمان کم می شود.
    وزیر محترم بهداشت نیز در پاسخ به اعتراض رادیولوژیست‌ها گفته است: “شاید شما رسانه‌ها ندانید پشت پرده این اعتراضات چیست … از آن طرف هم این خدمت را گروه‌های دیگر نیز می‌توانند انجام دهند”. منبع:
    http://www.tasnimnews.com/fa/news/1394/10/28/974511/
    این استدلال که گویا انجام سونوگرافی توسط غیررادیولوزیست، “خودارجاعی” ست ، بی پایه تر از آن است که شایسته پاسخگوئی باشد زیرا با این “استدلال”، متخصصین بیشتر رشته ها مشغول “خودارجاعی” هستند: متخصص گوارش ، نیاز به انجام آندوسکپی را خود تشخیص داده و انجام آن را نیز به خودش “ارجاع” میدهد، متخصص ریه ، نیاز به انجام برونکوسکپی را خود تشخیص داده و انجام آن را نیز به خودش “ارجاع” میدهد، متخصص قلب، نیاز به انجام سونوگرافی قلب (اکوکادیوگرافی) را خود تشخیص داده و انجام آن را نیز به خودش “ارجاع” میدهد، و جراحان تمام رشته ها نیاز به انجام پراسیجرها را خود تعین کرده و انجام آن را نیز به خودشان “ارجاع” میدهند.
    کیفیت آموزش رادیولوژی چنان پائین آمده که فارغ التحصیلان این رشته، از اصول اولیه سونوگرافی را نیز نمی دانند. بدیهی ست که بیماران هنگامی که می بینند که رادیولوژیست، کارش را بلد نیست، ترجیح می دهند سونوگرافی را نزد غیررادیولوزیست، که به تمام جنبه های بالینی بیمار آگاه است، و برای رسیدن به تشخیص نهائی، نتیجه سونوگرافی را نیز در کنار سایر یافته ها میگذارد، انجام دهند.
    شانتاز و پروپاگاندا در مورد “گران حساب کردن” غیررادیولوزیستها نیز، اگر راست باشد، بیماران از آن فرد گرانفروش رو برمی گردانند، اما هنگامی که می بینند کارشان با همان تعرفه قانونی و به نحو بسیار بهتری انجام می شود، بدیهی ست که غیررادیولوزیست را ترجیح می دهند.
    در سایر کشورها از جمله اتریش و آلمان، تمامی سونوگرافیها توسط غیررادیولوژیستها انجام می شود و این، نرم طبیعی است.
    در مورد انجام سونوگرافی غیرضروری هم، انجام پراسیجرهای غیرضروری منحصر به سونوگرافی غیررادیولوزیستها نیست و در تمام رشته ها، کارهای غیرضروری (جراحی غیرضروری، آندوسکپی غیرضروری و مانند اینها) ممکن است توسط مشتی سیاهکار و خلافکار و بی وجدان انجام شود که قاعدتا قانون با آنها برخورد می کند.

  • سلام این که فرمودید به نظر مراجع عظام انجام سونوگرافی زن پیش مرد اشکال ندارد صحیح نیست وفقط در حال اضطرار که ان هم شرایطی دارد که مثلا اگر تا رسیدن به نزد رادیولوژیست زن برای مادر یا جنین خطر داشته باشد با رعایت این که لمس یا دیدن نباشد و …. که البته در کل مسائل محرم ونامحرم در مراکز درمانی به طور صحیح رعایت نمی شود چون برداشت از حالت اضطرار نادرست بوده در صورتی که با کمی تدبیر می توان تمام مراحل درمان و معاینه را به هم جنس سپرد که حتی اضطرار هم پیش نیاید چراکه امروزه با وجود تحصیلات بانوان هیچ توجیهی برای این اعمال حرام وجود ندارد واین که هم باید از جانب پزشکان رعایت شود وهم مردم و حتی حالت قانونی داشته باشد و پزشک بیمار غیر هم جنس را به غیر از موارد اضطرار نپذیرد

  • سلام این که فرمودید به نظر مراجع عظام انجام سونوگرافی زن پیش مرد اشکال ندارد صحیح نیست وفقط در حال اضطرار که ان هم شرایطی دارد که مثلا اگر تا رسیدن به نزد رادیولوژیست زن برای مادر یا جنین خطر داشته باشد با رعایت این که لمس یا دیدن نباشد و …. که البته در کل مسائل محرم و نامحرم در مراکز درمانی به طور صحیح رعایت نمی شود چون برداشت از حالت اضطرار نادرست بوده در صورتی که با کمی تدبیر می توان تمام مراحل درمان و معاینه را به هم جنس سپرد که حتی اضطرار هم پیش نیاید چراکه امروزه با وجود تحصیلات بانوان هیچ توجیهی برای این اعمال حرام وجود ندارد واین که هم باید از جانب پزشکان رعایت شود وهم مردم و حتی حالت قانونی داشته باشد و پزشک بیمار غیر هم جنس را به غیر از موارد اضطرار نپذیرد

نظری ندارید؟ صدای پزشکان متعهد به انتشار پیام های شما تا حد امکان است اما کلمات با بار توهین، انتشار نمی یابد

Powered by Themes24x7