اقتصاد سلامت نظام سلامت یادداشت

خود ارجاعی ،تکرار تجربه ی تلخ جهانی

ultrasound

نظرات نویسندگان مهمان، لزوما منطبق با دیدگاه صدای پزشکان نیست.

خود ارجاعی تعریفی گسترده واختصاصی دارد*. به طور خلاصه ،خود ارجاعی (self-referral) به معنای ارجاع بیمار توسط پزشک به مراکزارایه ی خدمات بهداشتی درمانی ویژه ای«Designated Health Services (DHS)» است که پزشک(یا یکی از اعضای خانواده اش) با آن مرکز رابطه مالی دارد.”

  • اصطلاح “ارجاع”در تعریف فوق به معنای “درخواست پزشک برای ارایه یک سرویس خاص به بیمار” یا “ایجاد یک طرح مراقبت پزشکی که شامل ارائه خدمات بهداشتی درمانی ویژه (DHS)می شود” است.

DHS  شامل “خدمات آزمایشگاهی بالینی”؛ “خدمات فیزیوتراپی، کاردرمانی”؛ “خدمات رادیولوژی، از جمله خدمات سونوگرافی، ام آرآی، و سی تی اسکن”؛  “خدمات پرتودرمانی “؛ “لوازم و تجهیزات پزشکی “؛ “تهیه وتجهیز لوازم تغذیه انترال و پارانترال “؛ “لوازم پروتز، ارتز”؛ “خدمات درمانی در خانه “؛ “داروهای تجویزشده ی سرپایی”؛ “برخی خدمات بستری و سرپایی بیمارستانی”؛ و “خدمات سرپایی گفتاردرمانی” می باشد.

  • “رابطه مالی” در تعریف فوق شامل مالکیت، سرمایه گذاری و دریافت پاداش است.

در این مقاله به طور خاص به مرور خلاصه ای از معتبرترین مقالات ۴۰ سال اخیر در زمینه ی بررسی نتایج و عوارض “خودارجاعی: در فیلد رادیولوژی و اقدامات جهانی صورت گرفته برای مقابله با آن پرداخته شده است.

در این مقاله به طور خاص به مرور خلاصه ای از معتبرترین مقالات ۴۰ سال اخیر در زمینه ی بررسی نتایج و عوارض “خودارجاعی: در فیلد رادیولوژی و اقدامات جهانی صورت گرفته برای مقابله با آن پرداخته شده است.

“خود ارجاعی”از اوایل سال ۱۹۲۰ و قبل از گسترش تکنولوژی پیشرفته رادیولوژی شناخته شده بوده است ولی مشاهدات نشان می دهد که در ۳۰تا۴۰ سال اخیرمیزان آن بطور چشم گیری افزایش یافته است.

با توجه به تعریف فوق دونوع خود ارجاعی در رادیولوژی وجود دارد:

۱)ارجاع بیمار توسط پزشک معالج به مراکزرادیولوژی خارج از مطب خود که با آن ها رابطه ی مالی دارد.

۲)انجام خدمات تعریف شده ی رادیولوژی در مطب شخصی خود

در تحقیقاتی که توسط هیلمن در سال ۱۹۹۰ در New England journal of medicine به چاپ رسیده و بیش از ۴۵۰ بار Cite شده است،دفعات و قیمت تصویربرداری انجام شده برای بیش از ۶۵۰۰۰ بیمار در دوگروه “پزشکان خود ارجاع” و “پزشکان ارجاع دهنده به رادیولوژیست” مقایسه شدند. به عنوان نمونه  پس از استاندارد سازی بیماران از نظرسن ،جنس وعلایم بالینی؛ ۴ دسته بیماری شایع  شامل:علایم حاد تنفسی فوقانی ،کمر درد تحتانی حاد(Low back pain) ،بارداری و مشکلات ادراری در مردان به ترتیب برای دفعات وقیمت انجام تصویربرداری قفسه ی سینه،تصویربرداری لومبوساکرال ، سونوگرافی بارداری،عکس های رنگی سیستوگرافی وسونوگرافی کلیه ومجاری ادراری بین “پزشکان خود ارجاع” و “پزشکان ارجاع دهنده به رادیولوژیست” در آمریکا مقایسه شدند که نتایج آن نشان دهنده ی افزایش متوسط ۴ تا ۴٫۵ برابری قیمت ودفعات تصویربرداری تشخیصی توسط “پزشکان خودارجاع” است.

در بازه زمانی ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۰ تحقیقات متعدد Child وهمکاران و Radaki وهمکاران و … انجام شده که نتایج آن نشان دهنده افزایش ۲ تا ۷٫۷ برابری قیمت و دفعات تصویربرداری پزشکان خود ارجاع بوده است.

در بازه زمانی ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۰ تحقیقات متعدد Child وهمکاران و Radaki وهمکاران و … انجام شده که نتایج آن نشان دهنده افزایش ۲ تا ۷٫۷ برابری قیمت و دفعات تصویربرداری پزشکان خود ارجاع بوده است.

درتحقیق Levin که در سال۱۹۹۳ درRSNA Radiology به چاپ رسیده است ،۴ کد پرکاربرد سونوگرافی زنان و بارداری در ایالت پنسیلوانیا بررسی شده است. یافته ها نشانگر این مطلب بوده که ۵۶ درصد سونوگرافی ها در بیمارستان ها و ۴۴ درصد در مراکز خصوصی انجام شده اند.از سونوگرافی هایی که در بیمارستان انجام شده است (۵۶%) به علت اجرای قوانین نظارتی ۹۸ درصد توسط رادیولوژیست ها انجام شده ،ولی از (۴۴%) مراکز خصوصی تنها ۴۱درصد توسط رادیولوژیست ها انجام شده است.یافته های فوق نشان دهنده ی میزان چشمگیر  “خود ارجاعی” در مطب های خصوصی بوده است.

درتحقیق Bree که در سال ۱۹۹۵ در American journal of roentgenology  به چاپ رسیده است ،نشان داده شده است که تعداد سونوگرافی انجام شده توسط متخصصین زنان دارای دستگاه سونوگرافی در مطب خود، ۵ برابر بیشتر از متخصصین زنان ارجاع دهنده به رادیولوژیست در بیماران مشابه بوده است و هزینه ی آن نیز ۶۰ درصد بیشتر بوده است.

درتحقیق Bree که در سال ۱۹۹۵ در American journal of roentgenology  به چاپ رسیده است ،نشان داده شده است که تعداد سونوگرافی انجام شده توسط متخصصین زنان دارای دستگاه سونوگرافی در مطب خود، ۵ برابر بیشتر از متخصصین زنان ارجاع دهنده به رادیولوژیست در بیماران مشابه بوده است و هزینه ی آن نیز ۶۰ درصد بیشتر بوده است.

درمقاله مروری که توسط Kouri در سال ۲۰۰۲ در American journal of roentgenology به چاپ رسیده است ،نشان داده شده است که ۶۰تا ۹۰ درصد تصویربرداری ها و سونوگرافی های انجام شده ی خارج از بیمارستان به صورت خود ارجاعی بوده است ومتخصصان خود ارجاع بطور متوسط ۲ تا ۸ برابر بیشتر از متخصصان ارجاع دهنده به رادیولوژیست برای بیماران تصویربرداری انجام داده اند.همچنین میزان درخواست تصویربرداری پزشکان سرمایه گذار درمراکز تصویربرداری به طور متوسط ۵۴ درصد افزایش یافته است .

در دو مقاله Levin که در سال۲۰۰۴  و ۲۰۰۸ در Journal of the American College of Radiology به چاپ رسیده است که در بازه سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۴ مالکیت دستگاه MRI در میان متخصصان غیر رادیولوژیست ۲۵۴% رشد داشته است ودر همین بازه ی زمانی در خواست پزشکان دارای مراکز تصویربرداری و یا سهام دارمراکز برای MRI زانو و مغز ، اسکن هسته ای قلب ،سی تی اسکن شکم ولگن تا ۸ برابرافزایش یافته است.در این تحقیق مشخص گردیده که انجام تصویربرداری به صورت خود ارجاعی فقط در سال ۲۰۰۴ موجب افزایش ۱۶ بیلیون دلاری هزینه ی سلامت در آمریکا شده است.

در این مقالات کیفیت تصویربرداری،کیفیت واستاندارد گزارش هاواشتباهات تشخیصی ،اصول حفاظت بیمارو پارامترهای دیگر نیز مقایسه شده اند. که در تمام موارد ضعف معنا دار در مراکز خود ارجاع مشاهده شده است. از جمله در مقایسه کیفیت تصویربرداری ورعایت اصول حفاظت بیماران در برابر اشعه ایکس و اولتراسوند مراکز “پزشکان خود ارجاع” ۱۰ برابر ضعیف تر بوده اند.

باتوجه به تحقیقات متعدد مبتنی برشواهد (Evidence based peer-reviewed) و جمع آوری آمار طی سه دهه ومشخص شدن مضرات و مشکلات متعدد “خود ارجاعی ” قوانین ضد خود ارجاعی STARK  که از سال ۱۹۸۸ ایجاد شده بوده اند ،پس از فاز بندی های متعدد در سال ۲۰۰۷ وارد فاز III و نهایی شده است و توسط بیمه ی مرکزی آمریکا (Centers for Medicare & Medicaid Services) به صورت قانون ابلاغ شده است.

باتوجه به تحقیقات متعدد مبتنی برشواهد (Evidence based peer-reviewed) و جمع آوری آمار طی سه دهه ومشخص شدن مضرات و مشکلات متعدد “خود ارجاعی ” قوانین ضد خود ارجاعی STARK  که از سال ۱۹۸۸ ایجاد شده بوده اند ،پس از فاز بندی های متعدد در سال ۲۰۰۷ وارد فاز III و نهایی شده است و توسط بیمه ی مرکزی آمریکا (Centers for Medicare & Medicaid Services) به صورت قانون ابلاغ شده است.

(مراجعه کنید به مقاله ی The Beginning of the End of Self-Referral چاپ سال ۲۰۰۷ در مجله AJR).

هم اکنون کد وعنوان خدمات بهداشتی درمانی ویژه ای (DHS) که مشمول “خود ارجاعی” می شوند و همچنین قوانین ومجازات تصویب شده آن به صورت آنلاین  موجود است** . حدود ۱۰ سال از ابلاغ نهایی قوانین فوق در آمریکا می گذرد واین در حالی است که تصمیم گیران در معاونت های مختلف وزارت محترم بهداشت ودرمان جمهوری اسلامی ایران علی رغم مشکلات اقتصادی نظام سلامت، نه تنها از اشتباهات گذشته خود از قبیل اعطای مجوزمراکز تصویربرداری به افراد غیررادیولوژیست تجربه کسب نکرده اند،بلکه بدون توجه به تجربه ی ۴۰ ساله ی جهانی و بدون استفاده از نظرات کارشناسان وبر خلاف اصول اقتصاد مقاومتی اقدام به ابلاغ بخش نامه های غیرمعقولانه به بهانه ی کمبود متخصص در مناطق محروم می کنند(از جمله بخش نامه ۲۳۵۴۸/۴۰۰د  مورخ ۱۰/۰۹/۹۴ معاونت محترم درمان وزارت بهداشت جناب دکتر آقاجانی برای دریافت هزینه سونوگرافی توسط  پریناتولوژیست ها).  بدیهی است با توجه به تجربه ی جهانی نتیجه ی اقدامات فوق نه تنها نیاز مناطق محروم(که جای بحث وبررسی دارد) را برطرف نخواهد کرد ، بلکه موجبات ” خودارجاعی قانونی” ، تجاری سازی پزشکی ، القای کاذب نیاز به دستگاه های تصویربرداری مانند سونوگرافی و استقرار آن در مطب های خصوصی شهرهای برخوردار،خروج بیش از حد ارز و از همه مهم تر هزینه ی مالی و جانی برای بیماران را فراهم می سازد. به نظر می رسد با توجه به عدم توجه بدنه ی مدیریتی وزارت بهداشت به مشکل فوق علی رغم جلسات مکرر(مراجعه شود به مصاحبه ی مورخ چهارشنبه ۱۳ مردادماه ۱۳۹۵ جناب دکتر امامی رضوی با روزنامه سپید)، لزوم تصویب قوانین ضد خود ارجاعی توسط مجلس محترم شورای اسلامی ونظارت بر اجرای آن توسط تعزیرات حکومتی وشورای عالی بیمه در وزارت رفاه به شدت احساس می شود  .

*.https://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/1395nn

**.https://www.cms.gov/medicare/fraud-and-abuse/physicianselfreferral/list_of_codes.html

درباره نویسنده

علی اکبر صحرائی زاده

دستیار تخصصی رادیولوژی
سال سوم دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز

پاسخ بدهید

4 نظر برای مطلب "خود ارجاعی ،تکرار تجربه ی تلخ جهانی"

مرا مطلع کن از
avatar
مرتب کردن براساس:   جدیدترین نظر | قدیمی ترین نظر | نظر با بالاترین رای
سونوگرافی دستگاهی تخصصی است
Guest
سونوگرافی دستگاهی تخصصی است

مشخص نیست آیا باید صبر کرد که ضربه های شدید این مجوز سونوگرافی به پزشکان زنان(هرچند علی ظاهر حق گرفتن هزینه برای سونوگرافی ندارند) به اعتماد مریض ها و نیز جیب مریض ها! کاملا رویت شود! آنگاه این مجوز حذف شود؟!
بدیهی است که نباید زمینه سازی برای خودارجاعی رو فراهم کرد.این امر بسیار مهم و حیاتی است.علاج واقعه قبل از وقوع بهتر است

خودارجاعی
Guest

من به شخصه دلم به حال پزشکان زنان میسوزه.این مجوز به نظرم یک جور وصله بدی شده.انگار محتاج پول باشی بت اجازه اضافه کار بدن. از دید من که از بیرون می بینم پزشکان زنان واقعا اصلا نیازی به این چیزها نه داشته اند نه دارند

trackback

[…] نادرست می دانند و آن را موجب افزایش هزینه های درمان و تشدید پدیده خودارجاعی می دانند. همچنین به دوره های کوتاه مدت آموزش سونوگرافی […]

trackback

[…] نادرست می دانند و آن را موجب افزایش هزینه های درمان و تشدید پدیده خودارجاعی می دانند. همچنین به دوره های کوتاه مدت آموزش سونوگرافی […]

wpDiscuz
Powered by Themes24x7