سرمقاله مرجع

مبنای توصیه به بیماران چیست؟

4.1.1

هر روز ما چه به عنوان پزشک و چه به عنوان شنونده ای عمومی با گزارش هایی مانند گزارش های زیر روبرو می شویم:

تحقیقات نشان می دهد ماده شیرین کننده نوشابه های رژیمی سرطان زاست.”

پژوهشگران می گویند امواج آنتن های مخابراتی برای سلامتی مضر است.”

مصرف آسپرین و آترووساتاتین همزمان خطر مرگ قلبی را کاهش می دهد.

براستی چه زمانی می توان براساس این گزاره ها به بیماران توصیه کرد یا آنها را از خطری برحذر داشت؟ پیش از این در مطلبی به نقش پزشکان در حفظ سلامت روان جامعه در برابر شایعات اشاره کردیم و گفتیم که ادعاها باید پشتوانه ای در متون پایه (تحقیقات معتبر علوم پزشکی) داشته باشد، اما تکلیف ما در برابر نتایج مطالعات چیست؟ آیا می توان براساس آنها به بیماران توصیه های پزشکی کرد؟

دانستن سطوح مختلف تحقیقات علوم پزشکی و یا در حقیقت سطح استناد دارای شواهد (level of evidence) که آنها ارائه   می دهند در این میان اهمیت اساسی دارد. سطح یک مطالعه آزمایشگاهی (in vitro) با یک مطالعه حیوانی، یا یک کارآزمایی بالینی چند مرکزی، متفاوت است. زمانی که یک فرد به دنبال اطلاعات مستند براساس شواهد (evidence-based) می گردد باید بالاترین سطح استنادیِ دارای شواهد ممکن را انتخاب کند.

سطوح هرم پزشکی استناد براساس شواهد به این شکل است:

pyram

همانطور که ملاحظه می کنید” نظر افراد خبره/ اطلاعات پس زمینه” کم ارزش ترین سطح این هرم، و “مرور های نظام مند” پرارزش ترین سطح هرم پزشکی استناد بر اساس شواهد را به خود اختصاص داده اند.

مطالعات حیوانی/ مطالعات آزمایشگاهی:

اطلاعات در سطح پائین هرم شروع می شود. اینجا جایی است که ایده ها و تحقیقات آزمایشگاهی اتفاق می افتد، ایده ها به اطلاعات تبدیل می شود که توسط مدل های آزمایشگاهی و حیوانی تست می شود. مثلا مطالعه ای که اثر شیرین کننده بر بروز سرطان در موش ها را نشان می دهد در این سطح قرار می گیرد.

 

اطلاعات پس زمینه/ نظر افراد خبره:

کتاب ها، دایره المارف ها و تکست بوک ها معمولا مبنای خوبی فراهم می کنند و معمولا شامل اطلاعات کلی در مورد یک موضوع هستند. با وجود اینکه اطلاعات پس زمینه ای، خلاصه مفیدی می دهند اما حدود سه سال طول می کشد تا نتیجه مطالعات وارد این منابع شود. این دسته اطلاعات مبنای آزمون هاست ولی به معنی حرف آخر بودن آنها نیست.

 

مطالعات مورد-شاهدی:

آن دسته از بیماران را که نتیجه مورد نظر را نشان داده اند ( مورد)، با بیماران شاهد که آن نتیجه را نشان نداده اند مقایسه       می کنند و به دنبال مواجهه با عامل مورد نظر می گردند. اگر در گذشتۀ زنان سقط جنین شده به دنبال مواجهه با آنتن های مخابراتی بگردیم و با مواجهه زنان بدون سقط جنین مقایسه کنیم یک مطالعه مورد- شاهدی انجام داده ایم.

 

مطالعات همگروهی:

دو گروه از بیماران را شناسایی می کنند که یکی از گروه ها با عامل مورد نظر مواجهه دارد و یکی از گروه ها ندارد. افراد را در دو گروه دنبال می کنند تا ببینند که چه تعداد از هر گروه نتیجه مورد نظر را نشان داده اند.

 

مطالعات کنترل شده تصادفی:
شامل تصادفی سازیِ بیماران در یک گروه تجربی و یک گروه کنترل می شود که این گروه ها برای یافتن پیامد مورد نظر دنبال می شوند.

 

مقالات ارزیابی نقادانه:
نویسندگان نتیجه تک تکِ مطالعات را بررسی و خلاصه می کنند.

موضوعات ارزیابی نقادانه:

نویسندگان نتیجه چندین مطالعه را بررسی و خلاصه می کنند و در نهایت به شکل یک راهنمای بالینی آن را ارائه می دهند.

مرور های نظام مند:

نویسندگان به صورت نظام مند کل منابع پزشکی را برای یک موضوع خاص می گردند، نقد می کنند و خلاصه می کنند.

 

متاآنالیز:

یک مرور نظام مند است که روش های کمّی را برای خلاصه  و یک کاسه کردن  نتایج به کار می گیرد.

مرور های نظام مند (Systematic Review)، متاآنالیزها و مباحث و مقالات نقد شده، از فرآیند بررسی گذر کرده اند و اطلاعات “پالایش شده” هستند، در حالی که اطلاعاتی که نقد نشده اند با عنوان “پالایش نشده” ارزیابی می شوند. هر چه به بالای هرم نزدیک می شوید، تعداد مطالعات نمونه کمتری وجود دارد. این موضوع مهم است که شاید شواهد سطح بالایی برای نظر دادن شما وجود نداشته باشد، در این صورت اگر جستجویتان در بالای هرم نا موفق بود نیاز دارید به سمت پائین هرم بروید. اما هر چه به پائین هرم نزدیک می شوید اطمینان از نتایج مطالعات کاهش می یابد و قدرت توصیه (Strength of Recommendation) براساس یافته های آنها به بیماران کاهش می یابد.

با توجه به نکاتی که گفته شد در جمع بندی این نکات به نظر می رسد در هنگام مواجهه با یافته ای حاصل از تحقیقات علوم پزشکی، باید به سطح استناد دارای شواهدی که این تحقیق ارائه می دهد دقت کرد تا با توصیه براساس مطالعات سطح پائین، افراد را در معرض آسیب های ناشی از حتمی دانستن این شواهد، قرار نداد.

درباره نویسنده

نوید مقدم

نوید مقدم، پزشک و دستیار تخصصی پزشکی ورزشی
دانش آموخته پزشکی و بهداشت عمومی از دانشگاه علوم پزشکی تهران

نظری ندارید؟ صدای پزشکان متعهد به انتشار پیام های شما تا حد امکان است اما کلمات با بار توهین، انتشار نمی یابد

Powered by Themes24x7