ناصر فکوهی دلایل بی اعتمادی جامعه به پزشکان را تحلیل می کند: سلطه بازار آزاد

ناصر فکوهی از انسان شناسان به نام ایرانی است. او دانشیار گروه انسان‌شناسی دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه تهران و مدیر وبگاه انسان‌شناسی و فرهنگ است. بیش از ۱۱ کتاب تالیفی و ۲۰ ترجمه در حوزه های مختلف انسان شناسی، از فکوهی یک صاحب نظر در حوزه ی تخصصی خود ساخته است. فکوهی در شماره شنبه ۶ ام تیرماه روزنامه تعادل، مصاحبه مفصلی در باب پزشکان و حواشی این روزها پیرامون آن ها انجام داده است.وی با رویکردی سیستماتیک و با توجه قرار دادن رویکردهای اقتصادی کشورهای مختلف چه در سطح کلان و چه در سطح نظام سلامت، به ریشه یابی و تحلیل فساد موجود در جامعه پزشکی چه در ایران و چه در سطح جهان پرداخته است. رویکرد  سیستماتیک او، انتقادات او را از دیگر انتقادات نه چندان عمیق این روزها جدا می کند. چه او در جای جای صحبتش در این باب، به پاک بودن بخش اعظم جامعه پزشکی اذعان کرده و فساد مورد نظرش را محدود به عده ی کمی می داند و به جای مقصر پنداشتن صرف پزشکان، به سیستم بوجودآورنده فساد می پردازد.

روزنامه تعادل بنا به موقعیت و رویکردش تیتر « بیماران به کالاهایی برای معامله پزشکان تبدیل شده‌اند»  را برای این مصاحبه انتخاب کرده بود. اما به زعم صدای پزشکان، صحبت های فکوهی نه ژورنالیستی و تبلیغی که تحلیلی است و بنا به همین علت ترجیح دادیم این تیتر را برایش انتخاب کنیم. در ادامه مصاحبه اختصاصی ناصر فکوهی با روزنامه تعادل را می خوانید:

پزشکان در جامعه ایران از جایگاه اجتماعی بالایی برخوردار بوده‌اند. چطور به این جایگاه رسیدند؟ چرا جامعه ایرانی چنین احترامی برای این قشر قائل بود؟

فکوهی: در دوران پیش مدرن، یعنی در ایران پیش از مشروطه، هر اندازه به گذشته‌های دور بازگردیم و اصولا در نظام‌های هند و اروپایی باستانی و حتی در سایر نظام‌های تمدنی و اجتماعی باستانی، درمانگران به کاست‌های بالای اجتماعی تعلق داشته‌اند و دارای قدرت معجزه‌آسای بازگرداندن سلامت و کنار زدن مرگ، تصور می‌شدند، همین سبب می‌شد که مردم آنها را به حوزه قدسی یعنی به خداوند نزدیک‌تر بدانند و به آنها احترام بیشتری بگذارند. چه در یونان باستان، چه در ایران باستان و چه ایران اسلامی کلاسیک، حکیمان در بسیاری موارد هم فیلسوف و هم دانشمندان علوم طبیعی و ریاضی و هم عالم دینی بوده‌اند.
اما اگر از این سنت باستانی بگذریم و به پزشکی مدرن برسیم، از ابتدای قرن بیستم در ایران، دانش‌آموزانی که برای تحصیل به اروپا اعزام می‌شدند، اغلب به خانواده‌های سطح بالای جامعه (یا با سرمایه فرهنگی یا با سرمایه اقتصادی بالا و اشرافی) تعلق داشتند. از این‌رو، نخستین پزشکان ایران از مشروطه تا دهه۱۳۴۰، جزو اقشاری بودند که عموما نیاز مادی زیادی به حرفه خود نداشتند و از این‌رو بسیار شاهد آن بودیم که پزشکان در موارد زیادی به صورت رایگان و برای امور خیریه به مردم کمک می‌کردند یا از افراد نیازمند دستمزدی دریافت نمی‌کردند یا وقتی به روستاها می‌رفتند مردم هرچه داشتند به آنها هدیه می‌دادند. پزشکان همچنین از لحاظ سواد فرهنگی و اجتماعی در رده بالایی بودند. تا دهه۱۳۴۰، پزشکان به‌شدت به اصول حرفه‌یی خود پایبند بودند و سلامت و جان بیمار بسیار برایشان ارزش داشت و در بالاترین رده از رفتار احترام‌انگیز اجتماعی نیز قرار می‌گرفتند؛ یعنی در آداب و شیوه‌های گفتار و برخورد با مردم تقریبا همیشه نمونه و الگو بودند. از این‌رو احترام بسیار زیادی را به خود جلب می‌کردند. تصویر پزشک و پرستار و کادر بیمارستانی تصویری بسیار مثبت بود. به‌گونه‌یی که مردم آنها را جزئی از خانواده خود می‌شمردند و مسائل پولی و اقتصادی در رابطه با این حرفه درآخرین مرحله خدمات پزشکی تعریف می‌شد. به همین دلیل نیز، دانشجویانی که به سمت تحصیلات پزشکی می‌رفتند در درجه اول و بیش از هرچیز انگیزه‌های انسانی داشتند یا به دلیل اینکه پزشکی دارای قدر و احترام اجتماعی است، به این رشته متمایل می‌شدند. دلیل این احترام نیز آن بود که پزشکان بیش از همه افراد دیگر دلسوز بودند و به سلامت و رسیدگی به درد و بیماری و آرامش بخشیدن به مردم فکر می‌کردند و این را در همه رفتارهای خود نشان می‌دادند: آنها مهربان بودند، انعطاف‌آمیز با بیمار و اطرافیانش رفتار می‌کردند از وقت و زندگی خود می‌زدند که بیمار آسوده باشد و این را همه مردم به چشم می‌دیدند. اما متاسفانه این وضعیت به تدریج در جامعه ما تغییر کرد زیرا گروهی البته اقلیتی از پزشکان، تنها به پول فکر کردند و رفتارهای بسیار دور از شان و بی‌ادبانه و سودجویانه با بیماران خود پیش گرفتند؛ گویی این بیماران کالاهایی برای معامله آنها هستند و درد باید مورد سوءاستفاده قرار بگیرد تا همه افراد را تا زمان مرگ در بدترین شرایط روحی و جسمانی مورد سوءاستفاده قرار داد.

به نظر شما دلیل انحرافات پزشکان ایرانی از نظر اخلاقی و اقتصادی چیست؟ آیا حاکمیت قواعد بازار آزاد و سرمایه‌داری می‌تواند دلیلی بر انحراف آنها از قسم‌نامه خود باشد؟ چراکه چنین وضعیتی در امریکا که مانند ایران قواعد بازار آزاد بر نظام درمان آن حاکم است نیز وجود دارد.
فکوهی: باز هم تکرار کنم که مساله متاسفانه به اقلیتی از پزشکان مربوط می‌شود اما این اقلیت و روند ساختاری پزشکی ایران همه پزشکان و پزشکی ایران را تهدید می‌کند. به هر روی، فرآیند پولی و سرمایه‌یی و کالایی شدن گسترده جامعه ایران از دهه۱۳۴۰ با ورود گسترده درآمدهای نفتی و مصرف‌گرا شدن شدید کشور آغاز شد.
برخی از پزشکان که از آن زمان تا امروز همواره گروهی کوچک را به نسبت جامعه بزرگ پزشکان تشکیل می‌دادند، شروع به ثروتمند شدن به شکل بسیار مبالغه‌آمیزی کردند و شیوه‌های زندگی خود را به‌طور کامل تغییر دادند، یعنی به جای آنکه به نوعی زندگی سطح بالای متعارف راضی باشند، چون کل جامعه به طرف سیستم‌های خودنمایی می‌رفت، آنها بیشتر و بیشتر تمایل یافتند دست به ثروت‌اندوزی به اشکال مبالغه‌آمیز، خود نمایانه و شگفت‌انگیزی بکنند که در اروپا و امریکا بیشتر در نزد گروه‌هایی مثل ستارگان سینما و چهره‌های ورزشی پول‌ساز آن هم نه به این اشکال تاسف‌برانگیز دیده می‌شود. از آن هم بدتر این گروه از پزشکان شروع به پیش گرفتن نوعی بداخلاقی و بی‌ادبی با بیماران و خانواده آنها کردند که به‌شدت چهره پزشکان را مخدوش کرد و چهره اجتماعی پزشک که قبلا عضوی از خانواده به حساب می‌آمد، بدل به یک چهره یک کاسب بد اخلاق، پرمدعا و بی‌ادب و طلبکار شد.

انقلاب اسلامی در دهه ۱۳۶۰ و تا اوایل دهه ۱۳۷۰ این وضعیت را تا اندازه‌یی تغییر داد. زیرا با آغاز جنگ دفاعی ایران با عراق، گروه‌های بزرگ پزشکان و کادر پزشکی روانه جبهه‌ها شدند و بسیاری از آنها جان خود را از دست دادند یا شیمیایی شدند و پزشکی در این زمان به نظر من در اوج آبرو و احترام بود. زیرا به معنای واقعی کلمه از جان گذشتگی از خود نشان می‌داد. پزشکان و جراحان ایرانی نه فقط پولی دریافت نمی‌کردند بلکه در سخت‌ترین شرایط و خطرناک‌ترین موقعیت‌ها، جان هزاران نفر از جوانان کشور را نجات دادند. اما متاسفانه از همین زمان پای گروهی اقلیت از سودجویان و باندهای مافیایی (که لزوما پزشک هم نبودند) نیز در پزشکی ایران باز شد که البته از پیش از انقلاب وجود داشتند و حالا با سودجویی از موقعیت فشار جنگی عرصه را برای خود آماده می‌دیدند: بدین‌ترتیب باندهای قاچاق دارو، وسایل و تجهیزات پزشکی و… همراه با رویکرد اقتصادی نولیبرالی که از نیمه دهه ۱۳۷۰ آغاز شد و در دولت‌های نهم و دهم به اوج خود رسید، پزشکی ایران را به طور کامل وارد عرصه خصوصی شدن کرد به این بهانه که از این طریق ما به بالاترین پیشرفت‌های جهانی می‌رسیم و البته مدل در اینجا (همچون سایر موارد خصوصی کردن مثلا در آموزش‌پیش‌دانشگاهی و دانشگاهی) امریکا بود. درحالی که همه می‌دانند درست است در امریکا پزشکی به دلیل وجود ثروت‌های بالا در آن، پیشرفت‌های موضعی و مقطعی زیادی دارد اما وضعیت عمومی و میانگین پزشکی برای همه مردم این کشور بسیار نازل‌تر از اروپای غربی و اصولا کشورهای توسعه یافته است (نگاه کنید به فیلم «سیکو» مایکل مور).

بدین‌ترتیب درحالی که انقلاب به دموکراتیزه شدن دانش پزشکی و تربیت هزاران هزار پزشک منجر شده بود، منطق بازار تصویر پزشکی و پزشکان را به سرعت در ۱۰سال اخیر دچار سقوط کرد و همان‌گونه که گفتم با وجود اینکه این تصویر شاید درباره اقلیت بسیار کوچکی از پزشکان صادق بود از نظر جامعه به تدریج شامل همه افراد این گروه شد که طبعا هم نادرست است و هم غیرعادلانه. پزشکانی که امروز در دورافتاده‌ترین نقاط کشور کار می‌کنند و از بسیاری از امکانات شهرهای بزرگ محرومند، پزشکان روستایی، پرستارانی که در بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های دولتی و خانه‌های بهداشت مشغول به کار هستند و… همه و همه گویای آن است که کادر پزشکی ما هنوز در مجموع بسیار به اخلاق پزشکی وفادار است اما وجود همان اقلیت پزشکان (و باندهای مافیایی) به‌ شدت خطرناک است زیرا قابلیت سرایت بسیار بالایی دارند.

برای مثال در کنار همه مشکلات دیگر باید این گروه را مسوول روی آوردن گروه بزرگی از دانشجویان به پزشکی و تولید انبوه و بی‌کیفیت پزشک دانست. این گروه بی‌توجه به پیامدهای کار خود تلاش می‌کردند مافیاهای خود را تشکیل دهند، عمل‌های جراحی ازجمله عمل سزارین را به قاعده اصلی درمانی تبدیل کنند، مصرف دارو‌ها به ویژه داروهای خارجی و شکل‌گیری بازار سیاه دارو را به حداکثر برسانند، تا جایی که می‌توانند بی‌دلیل دستور آزمایش و عکس‌برداری و سی‌تی‌اسکن و … بدهند و با شبکه‌یی که به وجود آورده‌اند، بیشترین فشار را بر قشر پایین متوسط مردم و حتی همکاران خود که با آنها همساز نبودند، وارد کنند. امروز نیز این گروه هستند که دایما درحال تغییر بیمارستان‌های کشور به هتل– بیمارستان هستند، هزینه‌ها را به حدی در بخش سلامت بالا برده‌اند که صندوق‌های بیمه حتی بیمه تکمیلی درحال ورشکستگی هستند. نتیجه آنکه مردم ما درحال از دست دادن حق قانونی خود در برخورداری از سلامت هستند و این گروه اقلیت درحال رسیدن به ثروت‌های افسانه‌یی که البته زندگی آنها را در جامعه‌یی نابرابر دایما با خطرات بیشتری مواجه کرده و بی‌اعتباری آنها را متاسفانه به کل جامعه پزشکی منتقل می‌کند.

به نظر شما دلیل فرهنگی و انسان‌شناختی گرایش جوانان به این شغل چیست؟ در کنکور امسال بیشترین جامعه داوطلبان به گروه تجربی اختصاص داشته است درحالی که در سال‌های گذشته گروه انسانی و بعد گروه ریاضی بیشترین متقاضی را داشت. فکر می‌کنید متغیرهای اقتصادی در این گرایش بیشتر اثر داشته یا متغیرهای فرهنگی؟

فکوهی: دلیل این جریان در یک جامعه پولی شده و جامعه‌یی که درحال از دست دادن ارزش‌های اخلاقی خود است در مقام نخست دلیل مالی و پولی است. تصویر پزشک امروز کاملا با پول در هم آمیخته است. بسیاری از جوانان گمان می‌کنند با مدرک پزشکی در جیبشان می‌توانند کاری پول‌ساز داشته باشند، بسیاری نیز به امکان مهاجرت فکر می‌کنند. البته سیاست‌گذاری‌های نادرست و تصدی‌گری‌ها و دخالت‌های بی‌جای دولت در زندگی مردم نیز در این میان نقش بسیار مهمی داشته است زیرا در نهایت افراد را نسبت به وضعیت یکدیگر بی‌تفاوت و تمایل به مهاجرت را بسیار افزایش می‌دهد.
البته نمی‌توان منکر آن شد که شاید بسیاری از جوان‌ها هنوز به دلایل انسانی و برای کمک به مردم وارد این شاخه تحصیلی می‌شوند. اما به گمان من با تصویری که امروز پزشکی در ایران پیدا کرده است که کاملا با پول و خودنمایی و نوکیسگی و زندگی لوکس و مهاجرت و غیره پیوند خورده است بسیار کمتر ممکن است چنین باشد. به هر تقدیر اظهارنظر در این مورد نیاز به مطالعات دقیق و پایه‌یی و میدانی و کیفی دارد. اما با چنین شاخصه‌هایی که گفتم می‌توانیم تشخیص اولیه که همان تمایل به لوکس‌گرایی وثروت است، را تا حد زیادی تایید کنیم.
با این وصف، شما چه تصویری از آینده این شغل در جامعه ایران ترسیم می‌کنید؟

فکوهی: گرایش جهانی در این زمینه کاملا روشن است: از یک سو ما الگوی امریکایی را داریم که خود به بن‌بست خورده است و سطح پزشکی و سلامت شهروندان، به‌طور میانگین، در این کشور در پایین‌ترین سطوح در بین کشورهای توسعه یافته قرار دارد. در زمان ریاست‌جمهوری کلینتون و اوباما، تلاش‌هایی برای بهبود این وضعیت شد اما پیشرفت چندانی انجام نگرفت. هنوز در امریکا میلیون‌ها نفر اصولا بیمه‌یی ندارند و برای میلیون‌ها نفر دیگر حتی باوجود بیمه، یک بیماری سخت یا یک تصادف به معنای ازدست دادن همه ثروت و زندگی‌شان است.
همان وضعیتی که امریکا و انگلستان در حال تجربه کردن در حوزه آموزش عالی‌شان نیز هستند و دانشجویانی را بیرون می‌دهند که اغلب در هنگام و فارغ‌التحصیلی، صدها هزار دلار مقروضند و باید گاه تا آخر عمر کاری سخت انجام دهند تا این قرض‌ها را بدهند. در این حال، این پرسش پیش می‌آید که این الگو چگونه خود را توجیه می‌کند؟ به‌خصوص در کشور ما چگونه گروهی که خود را با کشورهای توسعه یافته آشنا می‌دانند، از آن دفاع می‌کنند. پاسخ روشن است: به‌دلیل توزیع بسیار نابرابر امکانات و خدمات و تسهیلات پزشکی، ثروت زیادی در این حوزه در امریکا به‌وجود می‌آید که به‌وسیله آن می‌توان پیشرفت‌های زیادی در علم پزشکی کرد؛ اما این پیشرفت‌ها نه برای کل بشریت بلکه برای گروه اقلیتی از افراد انجام می‌گیرد. برای مثال بیشترین پیشرفت‌ها در زمینه «بیماری‌های ثروت» ایجاد شده است: مثلا مبارزه با پیری و آثار فیزیکی آن، جراحی‌های زیبایی و پیوند اندام‌ها بازهم با هدف افزایش عمر یا برخی سرطان‌ها یا چاقی مفرط. این وسواس به افزایش عمر، به‌صورت کاملا روشنی به تمایل ثروتمند‌ترین بیماران به داشتن عمری هر چه طولانی‌تر و سالم‌تر بیرون می‌آید. این در حالی است که پیشرفت‌های پزشکی و داروشناختی در بسیاری از بیماری‌های کشورهای فقیر (نظیر بسیاری از بیماری‌های خاص در آفریقا) اندک است، زیرا مشخص است که نمی‌توان سریع پول برسد.

در این حال این الگوی فاسد دلیل اصلی پیوند خوردن پزشکی با گروه بزرگی از مافیاهای خدمات سلامتی، پیوند اندام، قاچاق دارو (فروش دارو‌های زمان گذشته و فاسد شده یا تقلبی در کشورهای در حال توسعه، آزمایش داروهای جدید در این کشورها به‌صورت غیرقانونی) فروش دستگاه‌های پیشرفته اسکنر و اعمال جراحی هر چه پرهزینه‌تر و به‌طور کلی تاسیسات پزشکی هر چه گران‌تر شده است و دقیقا همین فساد است که توجیه می‌کند چرا مدل امریکایی در جهان سوم آنقدر مورد علاقه است. آنهایی نیز که در ایران دم از «لیبرال» بودن و پر ارزش بودن الگوی امریکایی می‌زنند یا خود شریک این داستانند یا آدم‌های تازه به دوران رسیده‌یی که سطح آشنایی‌شان با نظام‌های غربی و توسعه یافته به چند مسافرت خانوادگی و مجالس «ایرانجلسی» خلاصه می‌شود؛ کسانی که اغلب حتی به یک زبان بین‌المللی تسلط ندارند و هیچ یک از نقدهایی را که در خود این سیستم‌ها نسبت به روند موجود مطرح می‌شود نمی‌خوانند و درک‌شان از نظام سرمایه‌داری در قرن نوزدهم یا حداکثر در سطح مکتب شیکاگو (فریدمن) باقی مانده است اما با جسارت حیرت‌انگیزی برای دیگران نسخه می‌پیچند و سیاست‌گذاری می‌کنند و همه منتقدان را به «چپ» بودن، «سوسیالیست» بودن و نفرت از «پیشرفت» و «عقب‌مانده بودن» متهم می‌کنند درحالی که میزان اطلاعات و تجربه و شناخت خودشان از نظام‌های توسعه یافته در حد یک دانش‌آموز دبیرستانی نیز نیست.

اما مدل دیگر مدل دولت رفاه اروپایی است که هر چند با مشکلات زیادی روبه‌رو است، اما هنوز حتی در نولیبرال‌ترین کشورهای اروپایی (نظیر بریتانیا) به‌طور کامل زیر سوال نرفته است و در کشورهایی که در این زمینه در راس هستند (کشورهای اسکاندیناوی) مدل سلامت اجتماعی بالا را می‌سازد که جوامعی سالم، با نشاط و نسبتا امن برای همه ایجاد کرده و پزشکی را در سطح بسیار اخلاقی نگه داشته است و پزشکان را مورد احترام همه مردم. به نظر من ما تا فرصت هست باید با کمک گرفتن از مردم و انجمن‌های مردم‌مدار و از اکثریت پزشکانی که هنوز سالم و صادق و با وجدان هستند با رشد این نولیبرالیسم پزشکی که دست اندر دست فساد و سیستم‌های مافیایی در حال تسخیر کشور در حوزه‌های بهداشت و سلامت در کنار حوزه‌های آموزش دانشگاهی، حمل‌ونقل، مسکن و سایر حوزه‌های مورد نیاز عمومی هستند، اقدام کنیم. این کار نه تنها شدنی است بلکه برای کشور جوان و در حال رشدی مثل ما از ضرورت‌های مطلق است و عدم توجه به آن آینده ما را به خطر می‌اندازد.
در سیستم جهانی نیز هر جا پزشکی نولیبرالی پیشرفت کرده است، وضعیت پزشکان به‌طور کلی سقوط کرده و هر چند ثروت بالایی گرد آمده، اما مشخص است که این وضعیت احتمالا با یک انفجار خاتمه خواهد یافت که این حرفه را که از باستانی‌ترین و قابل احترام‌ترین حرفه‌هاست به سقوط می‌کشاند. از اینکه روزی مردم بترسند که به پزشک رجوع کنند و برخورد با پزشک برایشان یادآور یک خاطره تلخ، یک رفتار بی‌ادبانه و نوعی خالی شدن جیب‌های‌شان باشد، باید ترسید.