طرح تحول گامی به سوی عدالت یا عین بی عدالتی؟

هفته ی پیش مقاله ای تحت عنوان “آقای وزیر! این پوپولیسم است نه عدالت” نوشته دکتر نوید مقدم در سایت صدای پزشکان منتشر شد و بشدت از سوی مخاطبین مورد استقبال قرار گرفت. زمانی که این نوشته را برای بار اول دیدم، بلافاصله پرسشهایی در مورد صحت پاره ای از ادعاهای این متن به ذهنم خطور کرد. به نظر بنده می رسید که بعضی از پیش فرض ها و پیشنهادات این متن، اشتباه و در تعدادی از موارد غیرقابل اجراست. نهایتا از آنجا که یکی از اصلی ترین اهداف ما در وبسایت صدای پزشکان ایجاد فضایی برای گفتگو و مفاهمه بوده، این اختلاف دیدگاه در میان مسوولین سایت را به فال نیک گرفته و تصمیم هیات تحریریه بر این شد تا ابتدا مطلب انتقادی یاد شده و سپس نقد اینجانب را با فاصله ای معقول منتشر کنیم.

تمرکز اصلی مقاله یادشده بر نقد طرح تحول سلامت و در واقع مبنای آن به چالش کشیدن رعایت اصل عدالت در این طرح بود. متن با اشاراتی گذرا به اثر نامطلوب طرح تحول بر آموزش دستیاران آغاز شد. اشاراتی که هرچند ارتباطی با عنوان و بدنه اصلی نوشته نداشت، اما بجا و صحیح بود. در ادامه نویسنده مفهوم کلیدی این مقاله را طرح می کند و آن، یکی نبودن عدالت با مساوات در توزیع است. در واقع این نوشته تلاش می کند تا نشان دهد که سهم بردن مساوی همه افراد جامعه از بودجه نظام سلامت بدور از عدالت است و چنان که در عنوان نوشته آمده شکلی از یک سیاست عوام گرایانه و پوپولیستی محسوب می شود. در مورد این ادعای کلیدی چند نکته به ذهن اینجانب رسید که در این نوشته کوشیده ام به آنها پرداخته و در حد توان خود، ادعای اصلی نویسنده را به چالش بکشم.

نخست اینکه آیا می توان پذیرفت که اجرای طرح تحول بصورت پرداخت مساوی به همه بیماران “عین بی عدالتی” بوده است؟ از نظر نگارنده این سیاست هرچند عین عدالت یا عدالت مطلق نیست اما خلاف عدالت یا “عین بی عدالتی” هم محسوب نمی شود. در واقع دولت دکتر روحانی با علم به آنکه دسترسی همگان به خدمات حداقلی بهداشتی یکی از لوازم اولیه برقراری عدالت در جامعه است، نظام سلامت را بعنوان یکی از اهداف اصلی سیاست های اصلاحی خود برگزید. بعبارت دیگر با رایگان شدن خدمات برای تمامی افراد، بسیاری از کسانی که تاکنون امکان دسترسی به خدمات حداقلی بهداشتی درمانی را نداشتند، برای از این امکان بهره مند شدند. با این طرح هرچند تقاضای کاذب دهک های میانی و گاه بالا هم تا حدی تحریک شد اما در واقع، آن قشری که بیش از همه از رایگان شدن هزینه ها در بیمارستان های دولتی منتفع شد، نه طبقات و دهک های بالای جامعه که اتفاقا پایین ترین دهکها و فقیرترین اقشار جامعه بود. بویژه آنکه بسیاری از افراد دهک های بالای جامعه پیش و پس از اجرای طرح تحول از خدمات بخش خصوصی استفاده می کردند و عملا اجرای طرح، تحول بزرگی برای آنها محسوب نمی شد. می دانیم که در همه دنیا یکی از شناخته شده ترین راههای کاهش شکاف طبقاتی در جوامع، کاستن از هزینه های پرداختی از جیب مردم آن جامعه برای بدست آوردن خدمات بهداشتی درمانی است. بسیاری از بررسی های انجام شده نشان می دهد که این طرح میزان پرداختی از جیب بیماران را کاهش داده و از این رهگذر هم گامی برای کاهش فاصله طبقاتی و حرکتی به سمت و سوی عدالت محسوب می شود.

گفتیم که این سیاست هرچند عین عدالت نیست اما گامی به سوی عدالت است. برخلاف نگاه آرمان گرایانه نویسنده مقاله، بنده بر این باورم که رایگان شدن خدمات برای همه افراد هرچند ایده آل نیست اما اولا گامی به پیش است و ثانیا در شرایط حاضر تنها گام ممکن است. در بالا آوردم که چرا تصور می کنم که گامی به پیش است اما چرا تنها گام ممکن است؟ دولت روحانی از حدود سه سال قبل که بر سرکار آمد تا همین امروز درگیر میراث شوم دولت احمدی نژاد یعنی پرداخت یارانه ها بوده است. با همه تلاشی که این دولت برای شناسایی دهک های مختلف درآمدی انجام داده تاکنون توفیق چندانی در این امر نداشته است. در واقع شرایط اقتصادی غیرشفاف حاکم بر ایران امروز، این اجازه را به دولت نمی دهد تا بسادگی مردم را به دهک های مختلف تقسیم و سهم هر دهک از بودجه نظام سلامت را تعیین کند. پیشنهاد نویسنده این است: “فرانشیز های پائین در بیمارستان های دولتی باید تنها مختص دهک های پائین معرفی شده توسط نهاد های حمایتی باشد و دهک های بالاتر در بیمارستان های خصوصی و با قیمتی بالاتر خدمات بگیرند.” این پیشنهاد هر چند ظاهری دلچسب دارد اما چنان که بالاتر آمد با توجه به ساختار اقتصادی ایران در شرایط حاضر، بیش از اندازه خیال پردازانه و ساده انگارانه است.

مساله زمانی جالب تر می شود که به یاد آوریم حتی در اقتصادهای شفاف دنیا هم پرداختی دولت برای همه افراد جامعه یکسان است و کسی از میزان ثروت افراد برای ارائه خدمات سوال نمی کند. نویسنده هم البته اشاره ای به این مساله می کند اما زیرکانه می کوشد تا با ارائه آمار تفاوت خرج سالانه کشورهای مختلف این موضوع را کمرنگ جلوه دهد. بیایید بپذیریم که با ۱۷۶ دلار سرانه در ایران بعضی از نیازها پوشش داده نمی شود اما این چه ارتباطی به عادلانه بودن یا نبودن آن دارد؟ اگر پرداخت مساوی ناعادلانه است هر نسبتی از نیاز را که تامین کند باز هم ناعادلانه باقی خواهد ماند. اگر سرانه برابر سلامت در بعضی کشورها همه نیازها را تامین می کند، در هر حال شامل پرداخت به کسانی است که نیازی به آن ندارند و این هزینه اضافی می تواند در جایی دیگر خرج شود و با استدلال دکتر مقدم باز هم مشمول مساوات در خدمات و در نتیجه عین بی عدالتی تلقی خواهد شد. در واقع گویی که با این نحوه استدلال بیشتر نظام های سلامت شناخته شده، چون بر مبنای مساوات در توزیع خدمات شکل گرفته اند “عین بی عدالتی” محسوب می شوند!

در پایان نمی توان انکار کرد که انتقادات بسیاری بر طرح تحول سلامت و بویژه بر نحوه اجرای آن وارد است. نمی توان از موفقیت های طرح تحول سخن به میان آورد و چشم بر پزشکانی بست که این روزها در سایه ضعف بیمه ها بخش بزرگی از بار طرح تحول را ظالمانه به دوش می کشند. نمی توان اینترن ها و رزیدنت هایی را ندید که با هجوم بیماران به بیمارستان ها پس از اجرای طرح تحول، بیش از پیش از آموزش محروم شده اند و نمی توان بی توجه از خطاهای ناخواسته ی پزشکی گذشت که بدلیل افزایش ناگهانی بار بیمارستان ها بیش از پیش بیماران را گرفتار می کنند. اما همه این ها نباید باعث شود که با نگاهی ایده آل گرایانه از جاده واقعیت و انصاف منحرف شده و با نادیده گرفتن اصلی ترین دستاوردهای این طرح، آن را در کنار و همرده پرداخت یارانه در دولت پیشین قرار دهیم…تاریخ معاصر ایران گواهی می دهد که هر زمان از واقعیت گریزان شده و بر طبل آرزو و آرمان کوبیده ایم، چاهی عمیق تر از چاله های پیشین انتظار ما را می کشیده است…