سیاست در خدمت بیماران یا بیماران در خدمت سیاست: بررسی سیاست واگذاری سونوگرافی به متخصصین زنان

یک سال از تجمع اعتراضی رادیولوژیست ها در مقابل وزارت بهداشت در اعتراض به صادر کردن اجازه سونوگرافی برای یکی از فوق تخصص های رشته زنان و زایمان می گذرد. تجمعی که نه تنها به دلیل تعداد بالای شرکت کنندگان بلکه به سبب نحوه برخورد خشن با آن، در صدر اخبار قرار گرفت. اکنون پس از یک سال، حرکت در مسیر سیاست واگذاری اجازه سونوگرافی به رشته زنان همچنان ادامه یافته وحتی با صدور بخشنامه ای جدید وارد مرحله تازه ای شده است. سیاستی که مانند هر برنامه دیگر موافقان و مخالفان خود را داشته و در این مدت هر دو گروه دلایل خود را ذکر کرده و کوشیده اند از موضع خود دفاع کنند. در این نوشته کوشیدیم فارغ از حب و بغض، دلایل و نتایج این سیاست گذاری را بررسی کرده و موضع ذی نفعان را در هر دو سوی داستان روشن سازیم.

در گام اول به دلایل ذکر شده از سوی مقامات وزارت بهداشت و نیز طرفداران این طرح پرداخته و با نگاهی انتقادی آنها را بررسی کرده و سپس به سراغ نتایج این شکل از سیاست گذاری خواهیم رفت:

کمبود رادیولوژیست: یکی از مهمترین نکاتی که در میان دلایل ذکر شده از سوی سیاست گذاران ذکر شده و بارها بر آن تاکید شده این است که سرانه رادیولوژیست در ایران نسبت به کشورهای دیگر در وضعیت نامطلوبی قرار دارد. همین کمبود منجر به آن شده که در بعضی مناطق محروم و یا حتی شهرهای بزرگ پوشش کافی از سوی رادیولوژیست ها برای مراکز درمانی وجود نداشته باشد و این موضوع موجب نگرانی سیاست گذاران و مقامات وزارت بهداشت شده است. همین نگرانی بود که باعث افزایش شدید ظرفیت رادیولوژی در دو سال گذشته شد. افزایشی که بعضا چنان شدید و ناگهانی بود که آموزش را در بسیاری از مراکز با مخاطرات جدی مواجه کرد. در هر حال به نظر می رسد با دو برابر کردن تعداد دستیاران، در چهار سال آینده شاهد رفع تدریجی این نقیصه و حرکت به سمت پوشش کاملتر همه مناطق خواهیم بود اما گویا مقامات وزارت بهداشت این امر را کافی ندانسته و کوشیده اند علاوه بر در پیش گرفتن سیاستی چند ساله برای رفع این کمبود، در کوتاه مدت نیز با واگذاری اجازه سونوگرافی به بعضی رشته ها مشکل را با سرعت بیشتری حل کنند. این سیاست کوتاه و بلند مدت در نگاه اول خالی از مشکل به نظر می رسد اما مساله آن است که این سیاستی کوتاه مدت اما غیر قابل بازگشت است. در بحران ها پیش گرفتن سیاست های کوتاه مدت و نه چندان کارآمد، در صورتی می تواند قابل قبول باشند که بازگشت پذیری و جایگزینی آنها با سیاست صحیح در بلندمدت شدنی باشد. حال آنکه در این مورد خاص در صورتی که سیاست واگذاری را ناکارآمد بدانیم، بازگشت از آن با توجه به خرید گسترده تجهیزات و آموزش نیروها بسیار بعید و پرهزینه به نظر می رسد.

راحتی و آسایش بیماران: در نامه ابلاغ این سیاست از سوی معاونت درمان، آسایش بیماران بعنوان یکی از اهداف اصلی این طرح معرفی شده است. منظور آنست که بیمار مجبور نیست پس از مراجعه به یک پزشک برای تکمیل پروسه تشخیص خود به فردی دیگر بعنوان رادیولوژیست مراجعه کند. در واقع منظور از این آسایش چنانکه در پایین خواهد آمد نمی تواند آسایش مادی باشد چرا که همان تعرفه و چه بسا بیش از آن از بیمار اخذ خواهد شد اما شاید رضایت ذهنی بیمار از جهت رفت و آمد کمتر، بیش از پیش تامین شود. اگر از بیماران سوال شود که ترجیح شخصی آنها کدام است احتمالا بسیاری پاسخ می دهند که ترجیح آنها تکمیل پروسه تشخیصی توسط درمانگر است اما آیا منافع بیمار نیز در این فرایند تامین می شود؟ پاسخ این سوال دشوار است اما بجاست که به موضوعی مشهور در سیاست گذاری نظام سلامت در جهان اشاره کنیم و آن هم عدم تقارن اطلاعات یا Information Asymmetry در میان بیماران و پزشکان است. این پدیده اشاره به بی اطلاعی بیماران از جزییات پروسه های تشخیصی درمانی و نتایج آنها دارد. دقیقا به همین علت است که کارشناسان اقتصاد بهداشت معتقدند سیاست اقتصاد آزاد در نظام سلامت جوابگو نیست. به بیان ساده تر نمی توان پذیرفت که چون بیمار به انجام کاری یا پرداخت هزینه ای راضی است این اقدام یا هزینه درمانی لزوما به نفع او خواهد بود. شاید بسیاری از بیماران ایرانی مایل به دریافت آنتی بیوتیک های متنوع و یا کورتون بعنوان درمان هر دردی باشند اما آیا پزشک و سیاست گذار حق دارند خواسته آنها را اجرایی سازند؟ آیا اگر بیماری راضی به پرداخت چندین برابر هزینه عادی یک جراحی باشد، آیا نظام سلامت می بایست دست از تعرفه گذاری بردارد؟ آیا ناآگاهی آنها و رضایت کوتاه مدتشان مجوزی برای نسخه کردن داروهای نادرست یا سیاست های تجربه نشده است؟ به نظر می رسد همان طور که عدم تقارن اطلاعات بین بیمار و پزشک منجر به آن شده که تعرفه گذاری بعنوان یک اصل در نظام های سلامت پذیرفته شود، باید تاکید کرد که رضایت کوتاه مدت بیمار، تنها زمانی می تواند مجوزی برای سیاست گذاری باشد که همزاد و همراه با تامین خیر طولانی مدت برای او و جامعه باشد.

لحاظ شدن در کوریکولوم آموزشی: در نامه ای که انجمن پزشکان زنان به وزارت بهداشت نوشته بود دلیل عمده ذکر شده آن بود که در کوریکولوم فوق تخصص ناباروری زنان، آموزش سونوگرافی آورده شده است. در این مورد به نظر نمی رسد بحث زیادی نیاز باشد اما همین قدر بگوییم که آوردن آموزش یک روش تشخیصی و درمانی در کوریکولوم، زمانی می تواند مجوزی برای انجام آن روش، باشد که از دید سیاست گذران کلان نظام سلامت، فایده آن از هزینه هایش بیشتر بوده و نهایتا خیر عمومی را تامین کند. جز این اگر باشد چنان هرج و مرجی بر نظام سلامت حاکم خواهد شد که نه کشتی باقی می ماند و نه کشتیبان.

پذیرفته شدن سونوگرافی بعنوان یک روش معاینه: یکی از دلایلی که موافقان این طرح برای آن ذکر کرده اند آن است که در حال حاضر در بسیاری از کشورهای پیشرفته انجام سونوگرافی در حد ابتدایی بعنوان یک معاینه در دسترس برای بسیاری از رشته ها به رسمیت شناخته شده است و این می تواند دلیلی باشد برای رسمیت دادن به انجام و اخذ وجه مالی برای آن توسط رشته های مختلف. این ادعا صحیح است که بعنوان یک معاینه اولیه، مدالیته سونوگرافی در بسیاری از کشورها پذیرفته شده اما دریافت وجه برای آن، حذف تشخیص دهنده ثالث و واگذاری کامل تشخیص و درمان به یک فرد، مفاسد و معایبی به همراه دارد که در پایین آورده شده است. در واقع به انجام سونوگرافی اولیه ایرادی وارد نیست اما به دریافت وجه و محدود سازی تشخیص نهایی به همین سونوگرافی اولیه نتایجی مترتب است که نیاز به بررسی عمیق تر و نگاهی دقیق تر خواهد داشت. بعبارت دیگر این حرف حقی است که منظور باطلی از آن برداشت شده است.

آنچه در بالا آمد اهم مواردی است که بعنوان دلایل اجرای طرح از سوی موافقان و ذی نفعان ذکر شده است. اما گذشته از دلایل، اجرای سیاستی چنین کلان، اثرات فراوانی از مثبت تا منفی بر جامعه خواهد داشت. ذی نفعان را در این طرح می توان رادیولوژیست ها، متخصصان زنان، فروشندگان و واردکنندگان دستگاهها و از همه مهمتر بیماران و مراجعان نظام سلامت دانست. پایین تر می کوشیم تا این نتایج را بصورت موردی ذکر کرده و در مورد هر یک توضیح کوتاهی بیاوریم تا شاید بتوان در پایان به یک جمع بندی اولیه از این طرح، رسید.

افزایش رضایت بیماران: این مورد که در دلایل هم ذکر شده بصورت کوتاه مدت تامین خواهد شد اما چنانکه گفتیم رضایت مردم و بیماران در جایی باید ملاک سیاست گذاری باشد که منافع طولانی مدت آنها را نیز تامین کند. جز این اگر باشد سیاست گذاری خیرخواهانه را بدل یه یک بی سیاستی عوام فریبانه می کند.

پوشش کافی سونوگرافی در همه مناطق: این مورد هم در بالا آمد و توضیح کوتاهی آورده شد.

افزایش خودارجاعی: تردیدی نیست که در نظام سلامت ایران و البته همه دنیا، اگر نظارت بیمه ها چنان که باید وجود نداشته باشد اجرای سیاست هایی مانند این، منجر به افزایش هر چه بیشتر خود ارجاعی خواهد شد. در حال حاضر یکی از جدی ترین مسائل نظام سلامت در ایران پدیده خود ارجاعی است. به این معنی که پزشک درمانگر بدون آنکه شواهد علمی وجود داشته باشد، بیمار را برای انجام یک پروسیجر تشخیصی یا درمانی به خود ارجاع می دهد. این فرایند منجر به افزایش هر چه بیشتر تقاضای القایی (Induced demand) خواهد شد و کیست که نداند پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت همین تقاضای القایی است. البته تقاضای القایی اشکال گوناگونی دارد اما یک شکل شایع آن ارجاع به خود برای انجام اقدامات تشخیصی غیر لازم مانند اندوسکوپی برای متخصصین گوارش یا اکوکاردیوگرافی برای متخصصین قلب است. البته که شان بسیاری از پزشکان بالاتر از آنست که به چنین اقداماتی برای کسب در آمد دست یازند اما تجربه موجود در ایران و آمریکا نشان می دهد که اگر بستر برای خود ارجاعی فراهم شود به سرعت تقاضای القایی و هزینه های نظام سلامت افزایش می یابد و دود این بی سیاستی نهایتا به چشم بیماران و اقتصاد سلامت کشور خواهد رفت. اگر تا امروز وجود شخص ثالثی به نام رادیولوژیست انگیزه پزشکان درمانگر برای انجام سونوگرافی یا مدالیته های تشخیصی نابجای دیگر را می کاست امروز با صدور مجوز رسمی انجام آن، سیل تقاضای القایی به سمت نظام سلامت جاری خواهد شد. در روزهایی که طرح تحول سلامت در وضعیت بحرانی قرار گرفته و تنگناهای مالی و هزینه تقاضاهای القایی میرود تا آن را به ورطه شکست بکشاند، در پیش گرفتن چنین سیاستی، مبهم و مساله ساز است. بدون شک با نگاهی به تجربه اقدامات مشابه در در داخل و خارج کشور، بدیهی به نظر می رسد که واگذاری یک روش تشخیصی مانند سونوگرافی به پزشک درمانگر، نهایتا منجر به افزایش هزینه های نظام سلامت و ورشکستگی هر چه گسترده تر بیمه ها خواهد شد.

افزایش خطاهای تشخیصی: در درخواست انجمن پزشکان زنان و زایمان برای واگذاری اخیر، به این مساله اشاره شده که سونوگرافی های زنان و زایمان در کوریکولوم آموزشی دو فوق تخصص این رشته گنجانده شده است و البته نمی توان کتمان کرد که این اقدامی رو به جلو برای آموزش دستیاران فوق تخصص است. از این جهت که آنها قادر خواهند بود در شرایط اورژانس و برای اقدامات اولیه، تصمیم گیری مناسب را انجام دهند اما مساله آن است که آیا باید تشخیص نهایی را هم به همین افراد واگذار کرد با خیر؟ شاید این واگذاری از آنجا که آموزش کاملی در مورد بسیاری از پزشکان غیر رادیولوژیست وجود نداشته و حتی در صورت آموزش نیز بدیهی است که میان دانش و مهارت فرد رادیولوژیست که تمام تمرکز، مطالعه و آموزشش بر تشخیص بیماری ها متمرکز بوده با فردی که به این مساله بعنوان یک آموزش فرعی نگریسته تفاوت جدی وجود خواهد داشت. بعبارت دیگر در این روزها که خطاهای پزشکی، نارضایتی بخشهایی از جامعه را برانگیخته همت پزشکان و نظام سلامت می بایست معطوف به کاهش این خطاها باشد، حال آنکه واگذاری تشخیص نهایی و نه صرفا اولیه، به غیرمتخصصان، با افزودن بر خطاهای تشخیصی و درمانی، نتیجه ای خلاف مراد ما به ارمغان خواهد آورد.

افزایش درمان های نابجا بویژه سزارین: بر کسی پوشیده نیست که به دلایل مختلف، آمار سزارین در ایران، در سطح دنیا کم نظیر بوده است. برخی آمارها در ایران از انجام نزدیک ۵۰ درصد زایمان ها در سالهای گذشته به روش سزارین خبر می دهند. مساله ای که نه تنها سلامت مادران باردار را تحت تاثیر قرار داده بلکه هزینه های زیادی نیز برای نظام سلامت بهمراه داشته است. با روی کار آمدن دکتر هاشمی و شروع اجرای طرح تحول سلامت، گام های درستی نیز در جهت کاهش این آمار زیان بخش برداشته شد. مداخلاتی که کم کم نتایج خود را بصورت کاهش میزان سزارین نشان داده و همواره از زبان مسوولین وزارت بهداشت، بدرستی بعنوان یکی از دستاوردهای چشمگیر این طرح عنوان شده است. نکته عجیب اما آنست که با واگذاری روش تشخیصی مانند سونوگرافی که در بسیاری موارد، اندیکاسیون انجام سزارین را تعیین می کند، به متخصصین زنان وزایمان، راه برای انجام سزارین های بدون اندیکاسون باز خواهد شد. باز هم تاکید کنیم که بسیاری از متخصصین زنان و زایمان قطعا سلامت بیماران را در صدر اولویت های خود قرار می دهند اما بر چه کسی پوشیده است که فراهم شدن بستر سودجویی از سوی سیاست گذار، لاجرم شماری از افراد را به سمت و سوی نادرستی خواهد برد؟ طولی نخواهد کشید که خواهیم دید اگر مداخلات وزارت بهداشت در این زمینه ما را چند گام به جلو برده واگذاری تشخیص نهایی به متخصصین زنان و زایمان جهشی به عقب خواهد بود. البته سزارین تنها یک مورد از بسیاری مداخلات و درمانهای غیرلازمی است که می تواند با واگذاری تشخیص نهایی سونوگرافیک به پزشک زنان، تبدیل به امری عادی شود. یک مثال ساده از بسیاری مواردی که می تواند بصورت مشابه رخ دهد و نظام سلامت و بیماران را تحت فشار قرار دهد.

از میان رفتن امکان داوری در مورد خطاهای پزشکی: با واگذاری سونوگرافی یا مدالیته های مشابه تشخیصی به رشته های مختلف، امکان داوری در مورد صحت اقدامات درمانی غیرلازم از میان خواهد رفت. بعبارت دیگر اگر پزشکی بدون آنکه تشخیص واقعی بیماری وجود داشته باشد بدلیل پاره ای منافع شخصی، تصمیم به انجام مداخله ای غیر لازم را بگیرد کسی نخواهد توانست خطای او را اثبات کند. اگر پیش از این وجود شخص ثالثی مانند رادیولوژیست حداقل در مواردی جلو اقدامات غیر لازم را می گرفت پس از این با شکستن این سد، شاهد افزایش شدید این درمانها از یک سو و از میان رفتن امکان رسیدگی به آنها از سوی دیگر خواهی بود.

تامین منافع شرکت های وارد کننده: یکی از نتایج اجرای این سیاست، افزایش معنادار فروش دستگاههای رادیولوژی خواهد بود. در این میان گروهی بر این باورند که لابی های شرکت وارد کننده و سود سرشار آنها از بابت فروش این دستگاهها بر روی تصمیم گیری سیاست گذاران اثر گذاشته است. هرچند شواهد روشنی در این بین وجود ندارد اما از آنجا که نتایج این سیاست بر خلاف جهت گیری بسیاری از سیاستهای کلان وزارت بهداشت به نظر می رسد، گروهی نسبت به انگیزه های این سیاست گذاری، ابراز نگرانی و تردید کرده اند. در این مورد باید بیشتر منتظر ماند و دید آیا شواهد، تاثیرگذاری لابی این شرکت ها بر سیاست گذاری وزارت بهداشت را تایید میکنند یا خیر؟

تقاضای القایی برای تامین هزینه دستگاهها: کسانی که اندک آشنایی با علم اقتصاد بهداشت داشته باشند می دانند که صدور مجوز غیر لازم برای ورود دستگاههای تشخیصی و درمانی، به خودی خود منجر به تقاضای القایی خواهد شد. بعبارت دیگر پزشکی که ۴۰۰ میلیون تومان برای خرید یک دستگاه هزینه کرده، حتی اگر پیش از این بصورت علمی طبابت می کرده از این پس چاره ای ندارد جز آنکه با ایجاد تقاضای القایی هزینه دستگاه را تامین و آن را به سوددهی برساند. دقیقا به همین علت است که محدودیت هایی برای ورود دستگاههی تشخیصی مانند سی تی اسکن، ام آر آ یا پت وضع شده تا از ایجاد این تقاضا تا جای ممکن پیشگیری شود. باز هم به نظر می رسد که این سیاست اخیر در نقطه مقابل سیاست های کلان پیشین وزارت بهداشت قرار می گیرد و این مورد بر نگرانی کارشناسان از بابت انگیزه های این سیاست گذاری افزوده است.

در این نوشتار کوشیدیم تا نگاهی به دلایل و نتایج سیاست واگذاری سونوگرافی به پزشکان زنان و زایمان بیندازیم. متاسفانه دقت در سیاست های کلان وزارت بهداشت و طرح تحول سلامت و مقایسه آن با نتایج احتمالی این طرح، ما را به این نتیجه می رساند که اجرای این سیاست در کوتاه و بویژه بلند مدت می تواند نظام سلامت را از بعضی اهداف اصولی خود دور کند. چنانکه دیدیم در بسیاری موارد همخوانی مناسبی میان نتایج این طرح و اهداف کلان وزارت بهداشت به چشم نمی خورد و این مساله ناظران را بیش از پیش نگران می کند. این نوشتار فتح بابی برای گفتگو و تبادل نظر در این زمینه خواهد بود و بدون شک ما از طرح نظرات مخالف و موافق ذی نفعان و بویژه نظرات وزارت بهداشت استقبال خواهیم خواهیم کرد. در پایان اینکه بارها دیده ایم اجرای سیاست های کلان بدون مداقه و بررسی کافی می تواند نتایج فاجعه بار و بازگشت ناپذیری به بار آورد… بعبارت دیگر سر چشمه شاید گرفتن به بیل چو پر شد نشاید گذشتن به پیل…