نقدی بر گاید لاین “بررسی طول سرویکس در بارداری”

نظرات نویسندگان مهمان لزوما بازتاب دهنده نگاه صدای پزشکان نیست

مقدمه:

گایدلاین ها بیاناتی هستند که با روشی نظام مند (Graham and Harrison 2005) و بر اساس بهترین شواهد موجود، برای بهبود و بهینه سازی مراقبت از بیمار و کمک به تصمیم گیری تیم درمان و بیمار درباره مناسب ترین مراقبت های سلامت در یک موقعیت خاص بالینی توسعه یافته اند (Choi, et al. 2015). گایدلاین ها با شیوه ای نظام مند، با تحلیل دانش موجود، و وضعیت و شرایط کشور تدوین می شوند و ارائه دهندگان خدمات سلامت را قادر خواهند ساخت که مناسب ترین تصمیم را برای بیماران مختلف و در شرایط متفاوت بگیرند. همچنین متولیان نظام سلامت را قادر به ارزیابی عملکرد آنها می کنند تا در مجموع سطح ارائه خدمات و در نتیجه سطح کلی سلامت جامعه افزایش یابد ( royal college of ob and gyn 2010 ).

با توجه به اهمیت کیفیت و دقت گایدلاین ها، نهادهای بین المللی رعایت استانداردهایی را برای گایدلاین های مبتنی بر شواهد ضروری می دانند؛

به عنوان مثال IOM^[۱] داشتن معیارهای وضوح متن، شفاف بودن اسناد و روش مورد استفاده، تدوین چند حرفه ای، به روز رسانی، معتبر بودن توصیه ها، کاربردی بودن، انعطاف پذیری و دوری از تعصبات و قابلیت اطمینان^[۲] و بازیابی^[۳] را برای گایدلاین ها ضروری می داند (NICE,2011) (1) ، زیرا هدف نهایی تدوین سیستماتیک، مبتنی بر شواهد، و بی غرضانه گایدلاین ها است تا مزایای زیر را برای جامعه به همراه داشته باشند:

تسهیل دستیابی به دانش مبتنی بر شواهد توسط مصرف کنندگان،متخصصان علوم سلامت، مدیران سلامت و سیاست گزاران (Brosseau, Rahman et al. 2014)
تصمیم گیری مبتنی بر شواهد (Brosseau, Rahman et al. 2014)
ارتقا کیفیت در ارتقا کیفیت و اثر بخشی مراقبت های بهداشتی Chakraborty, 2014))
بهبود کیفیت مراقبت و پیامدهای درمان Chakraborty, 2014))
ارائه خدمات یکسان واستاندارد Chakraborty, 2014))
افزایش و تداوم کار تیمی و بین حرفه ای و همچنین افزایش پیامدهای مطلوب برای بیمار و سازمان (RANO, 2013 ).

باید توجه نمود که همان قدر که استفاده از گایدلاین های استاندارد و مبتنی بر شواهد می تواند سبب افزایش سطح سلامت جامعه شود؛ استفاده از گایدلاین های بی کیفیت نیز، سبب خسارات غیر قابل جبران در ابعاد مختلف جسمی، مالی و روانی خواهند شد. با توجه به تاثیر قابل توجه گایدلاین ها بر بهبود کیفیت مراقبت ارائه شده به بیمار و نیز پیامدهای مربوطه، (Choi, et al. 2015)، بر آن شدیم تا ارزشیابی از گایدلاین “بررسی طول سرویکس در بارداری” را با استفاده از استاندارد ترین ابزار موجود در ارزشیابی گایدلاین ها ، ابزار اگری۲^[۴] انجام دهیم. گایدلاین “بررسی طول سرویکس در بارداری” در آبان ماه ۱۳۹۶ زیر نظر دبیرخانه شورای راهبردی تدوین راهنماهای بالینی و در قالب استاندارد سازی خدمات سونوگرافی بارداری منتشر شده است.

روش کار:

ابزار اگری چیست؟ اگری ابزاری معتبر و استاندارد جهت نقد، ارزشیابی و بررسی کیفیت متدولوژی گایدلاین ها است (Graham and Harrison 2005))(Rha, Park et al. 2015)(Choi, et al. 2015). این ابزار ارزشیابی اولین بار در سال ۲۰۰۳ توسط گروهی بین المللی از توسعه دهندگان راهنما های بالینی و محققان، با هدف فراهم آوردن چارچوبی جهت بررسی کیفیت گایدلاین ها و استاندارد سازی آن ها با یک فرمت واحد منتشر گردید (Brosseau, Rahman et al. 2014) (Choi, et al. 2015). این ابزار تا کنون چندین مرتبه مورد بازنگری قرار گرفته که آخرین بازنگری آن مربوط به سال ۲۰۱۳ می باشد. در دهه اخیر، ابزار اگری در بیش از ۱۵۰ مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. از این ابزار همچنین در ارزشیابی طیف گسترده ای از گایدلاین ها، در حیطه های مختلف سلامت و مراقبت استفاده شده است (۲)در وب سایت http://www.agreetrust.org/ امکان مشاهده بیش از ۱۰۰ها مطالعه که از این ابزار استفاده نموده اند، وجود دارد.

در بررسی قابلیت اجرا و مفید بودن ابزار، بروور^[۵] و همکاران ثبات درونی این ابزار را ۰٫۶۴ تا ۰٫۸۹ درصد و تراس ^[۶](۲۰۰۳) نیز ثبات درونی این ابزار را ۰٫۶۴ تا ۰٫۸۸ درصد گزارش کرده اند. در بررسی روایی صوری ابزار، ۹۵%از ارزیابان ابزار را مفید و ۹۸% ابزار را کمک کننده دانسته اند.

ابزار نقد اگری ۲ شامل ۲۳ آیتم است که در شش حیطه گروه بندی شده اند و هر یک از این ۶ حیطه به بررسی یک جنبه از کیفیت گایدلاین می پردازد:

(۱) چشم انداز و هدف^[۷] (معیارهای ۳-۱) به بررسی هدف کلی گایدلاین، پرسش های بالینی پوشش داده شده توسط گایدلاین و جامعه هدف گایدلاین می پردازد.

(۲) مشارکت ذینفعان^[۸] (معیارهای ۶-۴) به بررسی این نکته می پردازد که گایدلاین تا چه اندازه توسط ذینفعان شایسته توسعه یافته و تا چه اندازه بیانگر دیدگاه و خواسته های های کاربران می باشد.

(۳) دقت و کیفیت متدولوژی تدوین^[۹] (معیارهای ۱۴-۷) فرایند جمع آوری و جمع بندی شواهد؛ و روش های تدوین و به روز رسانی توصیه ها را مورد بررسی قرار می دهد.

(۴) گویایی^[۱۰](معیارهای ۱۷-۱۵) به بررسی گویایی متن و ساختار گایدلاین می پردازد.

(۵) قابلیت به کارگیری^[۱۱] (معیارهای ۲۱-۱۸) به بررسی موانع و تسهیلات بکارگیری؛ و شیوه های بهبود کاربرد گایدلاین می پردازد.

(۶) استقلال در ویرایش^[۱۲] (معیارهای ۲۳-۲۲) به بررسی استقلال در تدوین توصیه ها و تعارض منافع احتمالی گروه تدوین کننده گایدلاین می پردازد (Choi, et al. 2015)(Consortium 2009).

علاوه بر این، اگری دارای ۲ آیتم ارزیابی کلی^[۱۳] نیز می باشد. ارزیابی کلی شامل ارزش گذاری کلی کیفیت گایدلاین و چگونگی استفاده از گایدلاین در بالین است.

ارزشیابی هر یک از آیتم های اگری با استفاده از لیکرت ۷ طیفی انجام می شود ( از ۱ کاملا مخالفم^[۱۴] تا ۷ کاملا موافقم^[۱۵]). در این سیستم رتبه بندی ۱ نشان می دهد که اطلاعاتی در مورد آیتم مورد نظر ارائه نگردیده یا بسیار ضعیف گزارش شده است؛ و ۷ بر رعایت کامل شاخص های تعیین شده و گزارش کامل و شفاف آیتم دلالت دارد (Loder, Burch et al. 2012). گزینه های ۲-۶ در مواقعی که تمامی معیارهای مورد نظر مورد توجه قرار نگرفته باشد بکار می روند؛ بنابراین نمرات با تحقق معیارها افزایش می یابد (Brosseau, Rahman et al. 2014). جهت افزایش قابلیت اعتماد در استفاده از این ابزار توصیه می شود هر گایدلاین حداقل توسط ۲ نفر ارزشیابی شود. در این مطالعه ۲ ارزشیاب مجرب و آشنا با ابزار اگری و همچنین استانداردها و روش های تدوین گایدلاین، به صورت مستقل به ارزشیابی گایدلاین “بررسی طول سرویکس در بارداری” پرداختند. هر چند که نویسنده ارزشیابی مجدد این گایدلاین توسط سایر همکاران از حرف مختلف سلامت را توصیه می نماید.

نتایج:

پس از انجام ارزشیابی، نمرات هر یک از حیطه های اگری۲ به صورت زیر محاسبه شد:

(obtained score − minimum possible score)/(maximum possible score −minimum possible score)

برای افزایش سازگاری^[۱۶] با مطالعات موجود که این ابزار را استفاده نموده اند، ما نیز روش آنها را بکار گرفتیم (۳) بدین ترتیب اگر گایدلاین در همه حیطه ها نمره استاندارد شده ۵۰٪یا بیشتر کسب نماید، عنوان «شدیدا توصیه می گردد»^[۱۷]به آن اختصاص می یابد.

اگر گایدلاین در ارزیابی کلی نمره استاندارد شده ۵۰٪یا بیشتر کسب نماید، عنوان «با تغییرات توصیه می گردد» به آن اختصاص می یابد. و اگر گایدلاین نه در همه حیطه ها و نه در ارزیابی کلی، نتواند نمره استاندارد شده ۵۰% یا بیشتر کسب نمایند عنوان «توصیه نمی گردد»[۱۸] به آن اختصاص می یابد.

نتایج:

نتایج حاضر از ارزشیابی با اگری ۲ در زیر ارائه شده است:

Scope and purpose

Stakeholder involvement

Rigor of development

Clarity of presentation

Applicability

Editorial independence

Overall assessment

Recommendations

۴۷%

۱۹%

۰/۰۳

۷۲%

۶۲%

۰%

۳۰%

NOT recommended

بحث:

در این مطالعه به بررسی کیفیت گایدلاین و یا خدمت “بررسی طول سرویکس در بارداری” با استفاده از استاندارد ترین ابزار ارزشیابی گایدلاین ها پرداختیم. این خدمت یا گایدلاین تنها در حیطه کاربرد و گویایی توانست نمره بیش از ۵۰درصد کسب نماید؛ بنابراین با توجه به اهمیت سلامت مادران باردار استفاده از این گایدلاین در عمل توصیه نمی شود. زیرا همان طور گفته شد بر اساس توافقات بین المللی اگر گایدلاین در همه حیطه ها نمره استاندارد شده ۵۰٪یا بیشتر کسب نماید، عنوان «شدیدا توصیه می گردد»^[۱۹]به آن اختصاص می یابد. اگر گایدلاین در ارزیابی کلی نمره استاندارد شده ۵۰٪یا بیشتر کسب نماید، عنوان «با تغییرات توصیه می گردد» به آن اختصاص می یابد. و اگر گایدلاین نه در همه حیطه ها و نه در ارزیابی کلی، نتواند نمره استاندارد شده ۵۰% یا بیشتر کسب نمایند عنوان «توصیه نمی گردد»[۲۰] به آن اختصاص می یابد.

در زیر مروری خواهیم داشت بر کاستی ها و مشکلات این گایدلاین بر اساس ابزار استاندارد اگری۲:

(۱) چشم انداز و هدف : اگرچه هدف کلی گایدلاین، پرسش های بالینی پوشش داده شده توسط گایدلاین و جامعه هدف گایدلاین به روشنی بیان نشده است اما خواننده قادر به درک این موارد خواهد بود.

(۲) مشارکت ذینفعان: در تدوین گایدلاینی که در بر گیرنده توصیه های مربوط به سونوگرافی بارداری است، باید افراد ذینغع زیر حضور داشته باشند:

متخصصان رادیولوژی، متخصصان زنان و زایمان، ماماها، سیاست گزاران وزارت بهداشت و درمان، مدیران سلامت، متخصصان آمار و تحلیل هزینه های این خدمات، مدیران بیمه.

آیا به راستی این حرف و متخصصان در تدوین خدمت مربوطه مشارکت داشته اند؟ آیا به دیدگاه این افراد توجه کافی شده است؟ روش هایی که بوسیله آن دیدگاه این حرف بررسی و جمع آوری شده است چیست؟ کاربران و مخاطبان اصلی این گایدلاین چه کسانی هستند؟

(۳) دقت و کیفیت متدولوژی تدوین : در این گایدلاین هیچ گونه توضیحی درباره متدولوژی تدوین ارائه نشده است. حال آنکه این بخش در تعیین کیفیت یک گایدلاین از اهمیت بسزایی برخوردار است. سوالات بی پاسخ در این قسمت عبارتند از؟

کدام یک از بانک های اطلاعاتی مورد جستجو قرار گرفته اند؟
محدوده زمانی جستجو و نیز کلمات کلیدی مورد استفاده در جستجو چیست؟
معیارهای انتخاب شواهد چیست؟
در طبقه بندی شواهد از چه سیستمی استفاده شده چیست؟
چرا سطح کیفی هیچ یک از توصیه ها بیان نشده است؟
اعضای تیم تدوین با استفاده از چه روشی به توافق و تصمیم نهایی دست یافته اند؟
شواهد حمایت کننده از هر توصیه چیست؟
آیا گایدلاین قبل از ارائه و انتشار، توسط خبرگانی خارج از گروه تدوین بررسی شده است؟ باید اشاره نمود که هر گایدلاین قبل از انتشار باید توسط خبرگانی خارج از گروه تدوین بررسی شود. بررسی کنندگان نباید در تدوین راهنما نقشی داشته باشند.
نحوه بروزرسانی و فاصله بروز رسانی گایدلاین چگونه خواهد بود؟

جای بسی تامل وجود دارد که چگونه در تدوین این خدمت تنها به ۲ منبع استناد شده است؟ در حالی که سطح علمی شواهد بیان نشده است. پشتوانه استناد به این دو منبع کدامین کارآزمایی بالینی بوده است؟ آیا می توان تنها با استناد به دو کتاب ،گایدلاین و خدمت تدوین نمود؟ کدام یک از گایدلاین های معتبر دنیا با استناد به تنها دو کتاب نگاشته شده اند؟

(۴) گویایی: این حیطه به بررسی وضوح متن و ساختار راهنما می پردازد. گایدلاین در این حیطه نمره قابل قبولی کسب کرده است. اما پاسخ به این سوال نیز ضروری است:

-در زمانی که تمامی متخصصان انجام دهنده خدمت در دسترس می باشند، اولویت ارائه خدمت با کیست؟

(۵) قابلیت به کارگیری^: در این حیطه نمره قابل قبولی بدست آمد. اما جهت افزایش کیفیت پیشنهاد می شود تا توصیه های کلیدی به وضوح مشخص شوند، موانع موجود در ارائه خدمت بررسی و تحلیل شوند که متاسفانه این موانع بررسی کافی نشده اند، همچنین هزینه ها، نیروی انسانی مورد نیاز، نحوه پاسخ سازمان های بیمه گر به اجرای این خدمت نیز بررسی شود.

(۶) استقلال در ویرایش^: رعایت اصل بی غرضی در تدوین گایدلاین یکی از اصول اصلی در تدوین گایدلاین هاست. اعضای گروه تدوین می بایست به روشنی هرگونه تعارض منافع خود را بیان نمایند.

از سوی دیگر، روش تدوین گایدلاین مربوطه از دیگر حیطه های مبهم این گایدلاین می بشد. به صورت کلی، تدوین گایدلاین ها به صورت نگارش راهکارهای اصیل و بومی سازی صورت می گیرد. اعتقاد بر این است که در کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما، بومی سازی گایدلاین از اولویت و اهمیت بیشتری برخوردار است. چون در تدوین یک راهکار اصیل، علاوه بر احاطه علمی کامل به موضوع مورد نظر و صاحب نظر بودن در آن حیطه، لازم است که تدوین کنندگان به دانش و علوم متدولوژیک وسیع و متنوعی مجهز باشند. به علاوه تدوین یک راهکار اصیل متناسب با یک منطقه خاص، نیازمند پشتوانه ای غنی از مطالعات اپیدمیولوژیک، کارآزمایی های بالینی، مطالعات مروری و متا آنالیز است، که خلا آن در کشور ما موجود است؛ لذا تدوین یک راهکار اصیل در کشور ما برای اکثر حیطه ها غیر ممکن و یا بسیار دشوار است (هادیزاده و همکاران،۱۳۸۹).

پس اگر بومی سازی صورت گرفته است؛ در تدوین گایدلاین های سونوگرافی بارداری چه گایدلاین هایی به عنوان مبنا مورد استفاده قرار گرفته اند؟ آیا شرایط گایدلاین مبنا با شرایط و امکانات کشور ما مقایسه شده است؟

اگر تدوین اصیل بوده است براستی تا کنون کدامین مطالعات مروری، مرورهای سیستماتیک، متاآنالیز یا حتی مطالعات توصیفی، و تحلیل هزینه در این زمینه در ایران انجام شده است؟

نتیجه گیری:

توسعه، تدوین و به روز رسانی گایدلاین های با کیفیت نیازمند صرف زمان و منابع قابل توجهی می باشد.

در سال های اخیر در ایران توجه زیادی به تدوین گایدلاین ها شده است مانند حمایت قانونی از تدوین راهنماهای مراقبتی و استانداردهای خدمات سلامت بر اساس “برنامه پنجم توسعه کشور به ویژه بند (د) ماده ۳۲ در زمینه تدوین راهنماهای بالینی در قالب نظام درمانی کشور” و “اهداف کلان دسترسی عادلانه مردم به خدمات جامع، مداوم و با کیفیت و هدف راهبردی شماره ۷۵ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر افزایش استفاده از راهنماهای بالینی، توسعه استاندارد های خدمات و مراقبت های سلامت و ایجاد نظام ارائه مراقبت سلامت مبتنی بر شواهد”.

اگر چه گایدلاین های باکیفیتی نیز در سال های اخیر در کشور توسعه یافته اند اما بنظر می رسد در برخی از حیطه ها راه را اشتباه رفته ایم و مفهوم و هدف اصلی گایدلاین نویسی را درک ننموده ایم. هرگونه شتاب زدگی در تدوین و یا استفاده از گایدلاین های بدون کیفیت نتیجه ای جز بازی با سلامت جامعه و نیز تحمیل هزینه های غیر قابل جبران بر جامعه نخواهد داشت.

منابع:

Birken SA, Ellis SD, Walker JS, DiMartino LD, Check DK, Gerstel AA, et al. Guidelines for the use of survivorship care plans: a systematic quality appraisal using the AGREE II instrument. Implement Sci. 2015;10:63.

Brosseau, L., et al. (2014). “A systematic critical appraisal for non-pharmacological management of osteoarthritis using the appraisal of guidelines research and evaluation II instrument.” PloS one۹(۱): e82986.

Chakraborty, S. P., et al. (2014). “Adapting lung cancer symptom investigation and referral guidelines for general practitioners in Australia: Reflections on the utility of the ADAPTE framework.” Journal of evaluation in clinical practice۲۰(۲): ۱۲۹-۱۳۵.

Choi, T.-Y., et al. (2015). “The quality of clinical practice guidelines in traditional medicine in Korea: appraisal using the AGREE II instrument.” Implementation Science۱۰(۱): ۱۰۴.

CONSORTIUM, A. N. S. 2009. Appraisal of guidelines for research & evaluation II. AGREE II Instrument. The Agree Research Trust.

Graham, I. D. and M. B. Harrison (2005). “Evaluation and adaptation of clinical practice guidelines.” Evidence Based Nursing۸(۳): ۶۸-۷۲.

Langton J, Drew A, Mellish L, Olivier J, Ward R, Pearson S. The quality of web-based oncology guidelines and protocols: how do international sites stack up&quest. British journal of cancer. 2011;105(8):1166-72.

Loder, E., et al. (2012). “The 2012 AHS/AAN guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines.” Headache: The Journal of Head and Face Pain۵۲(۶): ۹۳۰-۹۴۵

National Institute for Health and Care Excellence. 2011. Guide for commissioners on end of life care for adults. http://www.nice.org.uk/guidance/cmg42.

National Institute for Health and Care Excellence.2013. Quality standard for end of life care for adults. Guidance.nice.org.uk/qs13

Rha, S. Y., et al. (2015). “Caregiving burden and the quality of life of family caregivers of cancer patients: the relationship and correlates.” European Journal of Oncology Nursing۱۹(۴): ۳۷۶-۳۸۲.

هادیزاده ف.،کبیری پ،کلیشادی ر. ۱۳۸۹٫ راهنمای تدوین و بومی سازی راهکارهای بالینی. اصفهان, دانشگاه علوم پزشکی اصفهان.

[۱] Institute of medicine

[۲] reliability

[۳] reproducibility

[۴] AGREE II Instrument

[۵]Brouwers

[۶]Terrace

[۷]Scope and purpose

[۸]Stakeholder Involvement

[۹]Rigor of Development

[۱۰]Clarity of Presentation

[۱۱]Applicability