طرحی که دیگر تحول نیست ! در باب استحاله طرح تحول نظام سلامت

دکتر حسن قاضی زاده هاشمی را این روزها کمتر می بینیم؛ نه بر صفحه ی اول مطبوعات خبری از حرفهای بعضا جنجالی او هست و نه مثل سابق می توانیم مصاحبه های تلویزیونیش را ببینیم. وقتی این فقدان برایمان روشن تر و مهم تر می شود که به یاد بیاوریم که پررنگی حضور او در صحنه ی عمومی آن چنان بود که گمانه زنی های جدی ای در باب خیزش او برای تن کردن ردای ریاست جمهوری وجود داشت. او یک تنه به جای همه ی معاونانش مصاحبه می کرد: از بهداشت تا درمان، از آموزش تا پژوهش. بی شک حضور رسانه ای او در میان دیگر وزرای کابینه ی یازدهم بی نظیر بود. حضوری که امروز آن قدر کمرنگ شده است که توجه به آن اجتناب ناپذیر باشد.
دکتر هاشمی در شرایطی به وزارت رسید که حسن روحانی یکی از برنامه های اصلی دولت در سیاست داخلی را سر و سامان دادن به وضع بهداشت و درمان قرار داده بود. شاید با همان جدیتی که برجام را در سیاست خارجی پیگیری می کرد، طرح تحول سلامت را در داخل حمایت می کرد. این روند در ابتدا موفقیت های چشم گیری را برای روحانی و دولتش، و محبوبیتی فزاینده برای دکتر هاشمی رقم زد: کم شدن به یک باره سهم مردم از هزینه های درمان به کمتر از ۱۰ درصد، پوشش همگانی بیمه، تحت پوشش قرار گرفتن و تامین تجهیزات و داروهایی که کم یاب یا نایاب شده بودند همه و همه قدمهای بزرگی برای نظام سلامتی بودند که سالها بود اهمیت اساسی خودش را از دست داده بود. اهمیتی که روحانی و هاشمی آن را به جد احیا کردند. از لیبرالیست های دو آتشه که همه آمال خود را در بازار و قوانین آن جست و جو می کنند که بگذریم، امروز کمتر کسی می تواند انکار کند که یکی از اساسی ترین وظایف دولتها تامین سلامت مردمش است – هم ارز آموزش و امنیت. احیای این اصل اساسی شاید یکی از مهمترین دستاوردهای روحانی و هاشمی باشد.
اما این تمام ماجرا نیست. بسیاری از علامت سوال های جدی در ابتدای این طرح عظیم مطرح شدند که تا چندی قبل پاسخ مشخصی دریافت نکردند. وقتی به یک باره از سویی سهم بیمه ها ( که همان سهم دولت است ) از هزینه های درمان افزایش پیدا می کند و از سویی دیگر هیچ راه جدیدی برای کنترل ورودی نظام درمانی ( مانند سیستم ارجاع و پزشک خانواده ) پیش بینی نمی شود:
۱- آیا منابع پایدار برای تامین این افزایش در هزینه ها پیش بینی شده است ؟
۲- آیا این افزایش هزینه ها دلیل منطقی دارند؟ به عبارت دیگر این حجم از منابع مالی بیشترین بهره وری را در این شکل – تخصیص هزینه صرفا به درمان آن هم بیشتر بیمارستان ها – دارند ؟ آیا تخصیص این هزینه ها یا بخشی از آن ها پروژه های زیربنایی تر – مثل سیستم ارجاع – نتایج مثبت تری در پی نداشتند ؟
مشکلات خیلی زود از راه رسیدند و هشدارها خیلی زود به واقعیت بدل شدند. تاخیر همیشگی چندماهه ی بیمه ها در پرداخت به بیمارستان ها و پزشکان و سایر پرسنل، به سال نزدیک شدند؛ ارقام بدهی بیمه ها به وزارت بهداشت به ۱۲ هزار میلیارد تومان رسید؛ بیمارستان ها به شرکت های تجهیزات پزشکی و داروسازی بدهکار شدند. وعده ها یک به یک محقق نشدند و چک ها که یکی پس از دیگری برگشت خوردند. پرداختی از جیب مردم کم شد اما هزینه ها را دولت نداد، بخش دیگری از مردم این بار مالی پیش بینی نشده را پرداخت کردند: پزشکان، پرستاران، شرکت های داروسازی و تجهیزات پزشکی و … .
امروز اما اتفاقات جدیدتری در حال افتادن است. اگر دکتر هاشمی تا چند ماه پیش خودش در مصاحبه های متعددش از بیمه ها و وزارت کار گله می کرد که تعهداتشان را اجرا نمی کنند و بر ادامه ی طرح تحول پافشاری می کرد، امروز معاونانش اندک اندک و به دور از جنجال های ابتدایی اجرای طرح تحول، از ابلاغ بخشنامه های جدید می گویند. قوانینی که به گمان نگارنده تجدید نظری اساسی در اصول اولیه ی اجرای طرح تحول نظام سلامت هستند.
۱- دیگر خبری از متخصص مقیم در بیمارستان ها نیست. همه ی اساتید به صورت آنکال و تلفنی بر وضعیت بیماران نظارت می کنند.

۲- منطقی کردن تعرفه های پزشکان که سالهای سال انجام نگرفته بود و یکی دیگر از رئوس طرح تحول بود با کاهش روبرو شد.قرار بود با منطقی شدن تعرفه هایی که سالهای ثابت مانده بودند و نزدیک شدن پرداختی بیمارستان های دولتی به خصوصی، انگیزه برای ماندن اساتید در بخش دولتی فراهم شود. اما این بخش از طرح تحول هم در حال بازگشت به گذشته است. اعضای هیئت علمی تمام وقت که با تعرفه ی ۲K مشغول کار بودند، طبق شنیده ها پرداختیشان به ۱k خواهد رسید و در عوض اجازه حضور در مطب های خصوصی خواهند داشت.

۳- پرداختی در در بیمارستان های آموزشی با دخیل کردن بیشتر دستیاران و فلوها با کاهش روبرو خواهد شد. به طوریکه ارائه خدمات بیشتر و بیشتر با شرکت نیروهای آموزشی رایگان انجام شود و نقش اساتید و به طبع آن پرداختهایشان کمتر بشود. این اقدامات به نظر می رسد علاوه بر کاهش هزینه ها به طور مستقیم، با کاهش مراجعه ی بیماران به بیمارستان های دولتی به طور غیر مستقیم نیز هزینه ها را کاهش خواهد داد. به نظر می رسد رابطه ی مستقیم مالی پزشک و بیمار نیز بار دیگر در حال احیا شدن است. و به طبع آن افزایش پرداختی از جیب مردم صورت خواهد پذیرفت.

۴- بیمه ی سلامت که یکی از اصلی ترین رئوس طرح تحول نظام سلامت بود دامنه ی خدماتش را به بیمارستان های دولتی محدود کرده است. بسیاری از مراکز درمانی نیز البته قبلا از پذیرش دفترچه ی بیمه ی سلامت سرباز می زدند.

۵- شنیده ها حاکی از آن است که بسیاری از اعمال جراحی پر هزینه هم به طور رسمی از گردونه ی خدمات دهی حذف شده اند یا خواهند شد.
همه ی این شواهد نشان از آن دارد که تمامی اصول اولیه ی طرح تحول نظام سلامت در حال تجدید نظر جدی هستند. همچنان در تریبون های رسمی از ادامه ی طرح تحول نظام سلامت « با قدرت » صحبت می شود و در پشت صحنه همه ی آن چیزی که طرح تحول سلامت را شکل می داد در حال بازنگری اساسی است. همه ی آن چه « استحاله » خوانده می شود این جا حی و حاضر است!