به گزارش صدای پزشکان به نقل از ندای ایرانیان، کمیسیون بهداشت و درمان حزب ندای ایرانیان با انتشار تحلیلی ضمن ارائه گزارشی از وضعیت طرح تحول سلامت، برخی آسیب‌ها و نقاط ضعف این طرح را بررسی و در نهایت برای اصلاح آن پیشنهاداتی را ارائه کرد.
*معرفی طرح تحول سلامت پیش از آغاز طرح
طرح تحول سلامت در زمانی آغاز شد که اشکالات فراوانی در نظام بهداشت و درمان کشور وجود داشت و حدود ۱۵ سال از آغاز سیستم Fee For Service می‌گذشت. قبل از آن هم شیوه پرداخت در بخش بهداشت کشور به صورت پرداخت ثابت بود؛ یعنی پزشکان مانند سایر کارمندان، فارغ از میزان کار انجام شده توسط آن‌ها دارای حقوق ثابت ماهیانه بودند. این مسئله برای پزشکان بسیار دلسردکننده بود به گونه‌ای که به‌طور مثال در آن زمان بیمارستان امام خمینی تنها با ظرفیت ۲۰ درصد به درمان بیماران می‌پرداخت و عمدهٔ کادر پزشکی کشور به کشورهای غربی یا حاشیه خلیج فارس مهاجرت می‌کردند و مسئولان برای جبران کمبود کادر درمانی، نیازمند استفاده از پزشکان درجه چندم هندی، بنگلادشی و پاکستانی بودند.
برای رفع این مشکل بعد از سال ۱۳۶۸ سیستم Fee For Service ایجاد شد یعنی بر اساس ضابطه‌ای خاص به پزشکان و کادر درمانی با توجه به میزان کاری که می‌کردند کارانه پرداخت می‌شد؛ بدین گونه که یک پزشک به ازای هر عمل یا ویزیت مبلغی دریافت می‌کرد و برخلاف سال‌های قبل بین پزشکی با کار کم و پزشکی با کار فراوان از نظر درآمدی تفاوت پیش می‌آمد. از طرفی به بیمارستان‌ها اجازه داده شد به سمت یک شیوهٔ خودگردانی متمایل شوند و این یعنی آن‌ها می‌توانستند که برخلاف قبل درآمدزایی هم داشته باشند و بار اصلی این کسب درآمد هم روی دوش پزشکان و خدمات ارائه‌شده توسط آن‌ها گذاشته شد و به قولی پزشکان نان‌آور اصلی سیستم سلامت محسوب شدند.
این افزایش درآمدها باعث افزایش رغبت به پزشکی شد و از طرفی به بهبود قابل ملاحظه خدمات ارائه‌شده به بیماران انجامید به گونه‌ای که پس از مدتی نیاز به سفر خارجی برای مقاصد درمانی به حداقل رسید اما معضلاتی هم پدید آمد. به طور مثال در ۱۳۹۲ که زمزمه‌های آغاز طرح به گوش رسید به جهت مشکلات بیمه‌ای در بخش خصوصی نزدیک به ۸۲ درصد و در بخش دولتی هم حدود ۶۰ درصد از هزینه‌های سنگین درمانی باید توسط خود بیمار پرداخت می‌شد. برای رفع این مشکل دولت به ثابت کردن تعرفه‌های پزشکی روی آورد تا با توجه به پرداخت مستقیم عمده هزینه‌های درمانی توسط مردم، بیش از این به آن‌ها فشار نیاید اما باگذشت چندین سال از ثابت ماندن تعرفه‌ها و با توجه به تورم‌های سنگین و مشکلات دیگر اقتصادی، این مبالغ چندان با واقعیت روز اقتصادی جامعه همخوانی نداشت و برای پزشکان راضی‌کننده نبود. به همین جهت پدیده‌ای آغاز شد که به زیرمیزی گرفتن پزشکان معروف گردید، یعنی بر اساس شهرت پزشک بین او و بیمار بر سر مبلغ پرداختی توافق حاصل می‌شد و با کنار گذاشتن تعرفه‌های رسمی، رقم توافق شده به پزشک پرداخت می‌گردید؛ اما این موضوع اعتراض بخش زیادی از جامعه به خصوص قشر کمتر برخوردار را در پی داشت.
از طرفی کشور ما در مرحله قبل از درمان یعنی پیشگیری با طرح موفق بهورز و خانه‌های بهداشت به موفقیت‌های قابل توجهی دست یافته بود به گونه‌ای که طرح بهورز ایران به عنوان یک نمونه موفق در زمینه پیشگیری در کتاب‌های درسی رشته‌های مدیریت بهداشتی جای گرفت و بسیاری از مقامات مناطق مختلف جهان از جمله ایالت لوئیزیانای آمریکا برای الگو گرفتن از این طرح به ایران آمدند. همین موفقیت در مرحله پیشگیری از جمله کاهش مرگ و میر مادران حین زایمان و موارد دیگر، مسئولان بهداشتی کشورمان را به این نتیجه رساند که مشکل اصلی نظام سلامت ما بخش درمان آن است. پس موضوع درمان به اولویت اول وزارت بهداشت تبدیل گردید و برای همین هم طرح تحول سلامت به جز چند مورد تماماً به بخش درمان و نه پیشگیری اشاره دارد.
*معضلات پیش از طرح تحول
۱. با وجود تورم‌های کمرشکن و مشکلات اقتصادی فراوان اما تعرفه‌های پزشکی طی سالیان طولانی به طور رسمی تغییری به خود ندیده و ثابت باقی مانده بود؛ این موضوع پزشکان را به سمت دریافت‌های غیررسمی سوق می‌داد.
۲. بخش زیادی از پرداخت‌های درمانی باید از جیب مردم انجام می‌شد.
*اهداف طرح تحول
۱. واقعی کردن تعرفه‌ها با توجه به شرایط اقتصادی کشور و از بین بردن زیرمیزی که منجر به افزایش ۴۶۰ درصدی (بیش از ۴ برابری) تعرفه‌ها شد
۲. کاهش پرداخت هزینه‌های درمانی از جیب مردم، اکنون این میزان از ۶۰ درصد در بخش دولتی به حدود ۳ درصد تا ۴ درصد کاهش یافته اما در بخش خصوصی این امر محقق نشد زیرا در این بخش نیاز به بیمه‌های تکمیلی بود اما این بیمه‌ها عمدتاً از بخش خصوصی بودند و به هیچ وجه زیر بار این موضوع نرفتند.
۳. افزایش حضور متخصصین در مناطق محروم و مراکز درمانی
۴. بهبود وضعیت هتلینگ بیمارستانی
۵. ارتقاء کیفیت ویزیت بیمار توسط پزشک
۶. تشویق به انجام زایمان طبیعی و تغذیه با شیر مادر
۷. بهبود کیفیت زندگی خانواده‌های نیازمند بیماران صعب‌العلاج و خاص
۸. راه‌اندازی اورژانس هوایی در سطح کشور (حدود ۱۴ پایگاه ایجاد شده)
*چالش‌های اجرای طرح تحول
۱- یکی از مشکلاتی که این طرح ایجاد کرده انتقال یافتن بیماران از بخش خصوصی به بخش دولتی است؛ عموماً تصور نسبت به بیمارستان‌های خصوصی این بوده که این بیمارستان‌ها تنها بنگاه‌هایی برای کسب درآمد هستند در حالی که بیمارستان‌های خصوصی بخش قابل توجهی از بیماران را که عمدتاً از بخش متوسط و ثروتمند جامعه بودند به خود جذب می‌کردند و بخش ارزان‌تر دولتی برای نیازمندان باقی می‌ماند اما با این طرح جدید همان‌طور که در بالا اشاره شد با وجود کاهش پرداختی مردم در بیمارستان‌های دولتی، به علت همکاری نکردن بیمه‌های تکمیلی تفاوتی در پرداختی‌های مردم در بیمارستان‌های خصوصی ایجاد نشد. نتیجه اینکه اگر خدمتی به فرض در گذشته ۴۰ هزار تومان در بخش دولتی و ۶۰ هزار تومان در بخش خصوصی هزینه داشت، بیماری که از بخش متوسط و یا ثروتمند جامعه بود از خیر این تفاوت قیمت می‌گذشت و سرعت عمل در بخش خصوصی را به نوبت‌های طولانی در بخش دولتی ترجیح می‌داد اما با آغاز طرح تحول همان خدمت در بخش دولتی به حدود ۳ یا ۴ هزار تومان رسید در حالی که در بخش خصوصی همان ۶۰ هزار تومان باقی ماند؛ این تفاوت قیمت قابل توجه عملاً بسیاری از بیماران متوسط و حتی ثروتمند را تشویق کرد که با صرف نظر از نوبت‌های طولانی، قید حضور در بیمارستان‌های خصوصی را بزنند و به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند در حالی که امکانات و تعداد بیمارستان‌های دولتی افزایش پیدا نکرده بود. به طور مثال در بیمارستان شریعتی تهران بعد از آغاز طرح تحول سلامت، ذخیره یک سال داروی IVIG مورد نیاز این بیمارستان ظرف سه ماه به پایان رسید.
۲- به علاوه بسیاری از عمل‌های لوکس که صرفاً مورد استفاده قشر ثروتمند و متوسط جامعه بود در بیمارستان‌های دولتی تقریباً رایگان شد اما همین عمل‌ها در بیمارستان‌های خصوصی هزینه‌های گزاف نیاز داشت. این موضوع موجب افزایش مراجعهٔ متقاضیان ثروتمند این‌گونه عمل‌ها به بخش دولتی گردید و درنتیجه بسیاری از هزینه‌های درمانی بخش دولتی را این عمل‌های غیر اورژانسی به خود اختصاص دادند در حالی که قشر محروم و نیازمند جامعه که هدف اصلی طرح تحول سلامت بودند بهره‌ای از این عمل‌ها نمی‌بردند. به علاوه در مواردی به علت کمبود امکانات این عمل‌های لوکس باعث ایجاد مشکلاتی در انجام عمل‌های اورژانسی شدند.
۳- در مباحث مدیریت بهداشت، بخش درمان را از نظر نیاز به بودجه همچون چاهی توصیف می‌کنند که هر چقدر هم در آن پول بریزی باز پر نمی‌شود. از این جمله می‌توان استنباط کرد که برای تحقق اهداف طرح تحول که تمرکز بر بخش درمان دارد نیاز به بودجه فراوان است. این در حالی است که کشور ما با بحران‌های فراوان مالی و بودجه‌ای روبرو است. حتی کشورهای ثروتمندی نظیر بریتانیا و استرالیا که موفق شده‌اند هزینه درمان را برای بیماران رایگان کنند با وجود سرانه‌های بهداشتی چند هزار دلاری با مشکلات مالی فراوان مواجه گردیده‌اند. از این رو قطعاً کشور ما با سرانه بهداشتی چند صد دلاری با مشکلات بیشتری روبه‌رو خواهد بود و این کمبودهای بودجه‌ای باعث گردیده تا شاهد کاهش توجه وزارت بهداشت به مقوله پیشگیری و هزینه شدن بودجه برای بخش درمان باشیم.
۴- همان‌طور که پیش‌تر به آن اشاره شد سال‌ها بود که پرداخت هزینه‌های درمانی تقریباً به طور مستقیم بین پزشک و بیمار انجام می‌گرفت اما طبق طرح تحول سلامت، دولت برای کاهش میزان پرداختی بیماران، بخشی از آن را خود بر عهده گرفته است که این کار به واسطه بیمه‌ها انجام می‌شود اما متأسفانه به دلیل عدم تجمیع بیمه‌ها و نبود ارتباط سیستماتیک بین آن‌ها و وزارت بهداشت، بخش زیادی از حقوق پزشکان توسط بیمه‌ها پرداخت‌نشده که این موجب دلخوری و نارضایتی بسیاری از آن‌ها گردیده است.
۵- همان‌طور که اشاره شد در صورت ادامه طرح تحول سلامت بخش قابل توجهی از بودجه سلامت کشور توسط بخش درمان بلعیده خواهد شد و تحقق و یا تداوم سایر اهداف مانند بهبود هتلینگ بیمارستانی، بهبود وضعیت زندگی خانوادهٔ بیماران صعب‌العلاج (با وجود موفقیت‌های فعلی) و… با تردیدهای فراوانی روبه‌رو شده است و حتی احتمال دارد به دلیل مشکلات بودجه‌ای، موفقیت کشور در زمینه پیشگیری هم از دست برود.
راهکارهای پیشنهادی
با توجه به موارد بالا این طرح از هم اکنون به خود سیمای یک طرح شکست‌خورده را گرفته است اما از طرفی در صورت توقف ناگهانی آن با توجه به انتظارات ایجاد شده برای پزشکان (راجع به افزایش درآمدها) و بیماران (راجع به کاهش پرداخت از جیب خود)، مشکلات بزرگ‌تری ایجاد خواهد شد؛ به همین جهت ادامه طرح با انجام اصلاحاتی توصیه می‌شود:
۱. با توجه به کمبود منابع و محدودیت امکانات، در شرایط فعلی، کشور توان لازم برای ارائه خدمات سلامتی رایگان به تمامی شهروندان را دارا نیست، لذا دولت برای مدیریت بهتر منابع کشور و بهره‌مندی افراد واجد شرایط از کمک‌های دولتی می‌بایست یارانه‌های درمانی را تنها به قشر نیازمند اختصاص داده و اقشار متوسط و ثروتمند را به سمت بیمارستان‌های خصوصی هدایت سازد؛ جهت تحقق این هدف دولت می‌بایست مکانیسم مشخص، شفاف و دقیقی جهت شناسایی افراد نیازمند به بهره‌مندی از درمان رایگان تعیین کند.
۲. سوء مدیریت در اولویت‌بندی و افزایش نسبت خدمات غیر اورژانسی و لوکس در بخش دولتی باعث شده تا بخش عمده‌ای از منابع و امکانات بیمارستان‌های دولتی صرف خدمات لوکس و غیر اورژانسی شود که باید عمدتاً در بخش خصوصی ارائه شود. لذا با اولویت یابی خدمات اورژانسی و پایه در مراکز دولتی باید برخورداری طبقات محروم از امکانات بیمارستان‌های دولتی افزایش یابد.
۳. نباید به علت کمبود بودجه موفقیت‌های گذشته کشور در مورد پیشگیری را کنار گذاشت و باید در طرح تحول سلامت، بخش بهداشت و پیشگیری مورد توجه ویژه قرار گیرد.
۴. آنچه مهم به نظر می‌رسد تجمیع بیمه‌ها و ایجاد ارتباط سیستماتیک بین آن‌ها و وزارت بهداشت ضروری بوده و لازمه این کار همکاری تنگاتنگ وزارت بهداشت، وزارت تعاون و کار و رفاه اجتماعی و سایر ارگان‌های مربوطه است.
۵. در حال حاضر وزارت بهداشت عرضه‌کننده، خریدار و ناظر خدمات بهداشتی در کشور است، پیشنهاد می‌شود وزارت بهداشت با برنامه‌ریزی مناسب و ایجاد زیرساخت‌های مناسب به تدریج به سمت خرید خدمت از بخش خصوصی برود و فعالیت خود را به خرید و نظارت بر کیفیت خدمات بخش خصوصی محدود نماید.
***
در خاتمه متذکر می‌شود: مشکل بهداشت و درمان به مانند بسیاری دیگر از مشکلات این کشور، معضلی ساختاری و حاصل ضعف در بسیاری از عوامل بالادستی است. یافتن راه‌حلی بنیادین برای غلبه بر چنین ضعف‌های ساختاری که پیش‌زمینه بسیار مهمی در ثمربخشی طرح و برنامه‌های دولت‌هاست تنها در توان و عمر یک دولت نیست. لذا تعریف صحیح نقش دولت‌ها و مهم‌تر از آن کارایی مداخله و اهداف نهایی حضور آن‌ها در اقتصاد، مقدم بر ارائه و اجرای هر طرح و برنامه گذرایی خواهد بود و تا هنگامی که به حدود و ثغور این نقش و اهداف نهایی آن دست نیافته‌ایم، نتایج رضایت‌بخش و با ثبات از طرح و برنامه‌های دولت‌ها در تمام حوزه‌ها بصورت عام و بهداشت و درمان بصورت خاص نخواهیم گرفت.
