نظرات نویسندگان مهمان لزوما بازتاب دهنده نگاه صدای پزشکان نیست
در سالهای اخیر، ادبیات اپیدمیولوژی و پزشکی اجتماعی بیش از هر زمان دیگری بر این نکته تأکید کرده است که بیماری، پدیدهای صرفاً زیستی نیست؛ بلکه نتیجه تلاقی پیچیدهای از عوامل اقتصادی، محیطی، فرهنگی و رفتاری است. با این حال، تجربهای که اخیراً در آزمون صلاحیت بالینی دانشجویان پزشکی داشتم، نشان داد که بین آنچه در متون علمی پذیرفته شده و آنچه در عملکرد بالینی آیندهسازان حوزه سلامت رخ میدهد، فاصلهای معنادار و نگرانکننده وجود دارد.
در این آزمون که وظیفه داشتم نقش بیمارنما را در ایستگاه مربوط به “پزشکی اجتماعی” و مدیریت چاقی مفرط ایفا کنم، انتظار میرفت دانشجویان در قدم نخست به شرح حال اجتماعی، وضعیت اقتصادی، محیط زندگی، دسترسی غذایی، امکان فعالیت بدنی، سطح حمایت خانواده و موانع ساختاری توجه نشان دهند. اما تقریباً بدون استثنا، دانشجوها بلافاصله وارد ارائه توصیههای کاملاً بیومدیکال شدند: “پیادهروی ۱۵۰ دقیقه در هفته”، “کاهش مصرف چربی”، “افزایش فعالیت بدنی”، و موارد مشابه. توصیههایی کاملاً درست از منظر فیزیولوژیک، اما بهشدت ناکارآمد از منظر اجتماعی و رفتاری.
مشکل در اینجا صرفاً یک نقص مهارتی نیست؛ بلکه نوعی سو تفاهم بنادین در شناخت بیمار است: دانشجوی پزشکی تنها بیماری را میبیند نه بیمار را! “محصول شرایطی” که باید تحلیل و درک شود. گویی در ذهن او، برای مثل، چاقی مفرط نتیجه کمکاری فرد است، نه حاصل ترکیبی از فقر غذایی، استرس مزمن، محیط زندگی چاقیزا، نبود دسترسی به امکانات ورزشی و محدودیتهای ساختاری.
غفلت از شرح حال اجتماعی، غیبت بنیادی در درمان بالینی
شرح حال اجتماعی (Social History) بخش جداییناپذیر از مدیریت بیماریهای مزمن است. دانشجو باید بپرسد:
بیمار در چه محلهای زندگی میکند؟
درآمد خانوار چقدر است؟
امنیت غذایی دارد یا خیر؟
توان خرید غذای پروتئینی یا سبزیجات تازه را دارد؟
وقت آزاد برای فعالیت بدنی دارد؟
از همسر و خانواده حمایت میگیرد؟
در معرض استرسهای اقتصادی یا شغلی هست؟
در تجربه اخیر من این موارد مغفول بودند و هیچیک از این پرسشها مطرح نشد. البته درمانهای بالینی بدون کم و کاست توصیه میشدند. این یعنی درمان ارائهشده در سطح فرد باقی میماند و هرگز وارد لایههای محیط، اقتصاد، ساختار و فرهنگ نمیشود.
توصیههای رفتاری بدون تحلیل امکانپذیری
اغلب دانشجویان توصیههایی ارائه کردند که در خلأ کاربرد دارند. فراهم نبودن “امکان عملی” توصیهها (Feasibility) یک ناکارآمدی مهم است. بیماری که توان پرداخت شهریه باشگاه را ندارد، شیفت کاری متغیر دارد، امنیت غذایی ندارد و برای خرید مرغ و گوشت مشکل مالی دارد، چگونه باید برنامه ورزشی یا رژیم غذایی پایدار داشته باشد؟
بدون تحلیل سواد سلامت (Health Literacy)، محدودیت زمانی (Time Poverty)، نقش خانواده و مکانیزمهای تقویتکننده رفتار، هر توصیهای صرفاً فهرستی ایدهآل از بایدهاست.
نادیده گرفتن عوامل ساختاری، خطای کلاسیک طب بالینی
مدلهای معتبر مانند “مدل دالگرن–وایتهد” نشان دادهاند که رفتار فرد تنها یکی از لایههای تعیینکننده سلامت است. اما آموزش پزشکی در ایران هنوز ذاتاً Biomedicine-centered است: بیماری را اختلال بیولوژیک میبیند، نه پدیدهای ریشهدار در ساختار اقتصادی و اجتماعی. به همین دلیل، دانشجو علیرغم گذراندن واحدهای پزشکی اجتماعی، در عمل میآموزد که درمان را بر چارت بالینی مبتنی کند، نه بر زمینه اجتماعی بیمار.
مسئله دانشجو نیست، مسئله سیستم است
نکته مهم اینجاست که این ضعف، بیش از آنکه خطای فردی دانشجو باشد، ناشی از نقص سیستم آموزشی است.
مهارتهای “درک بیمار” و “تحلیل زمینه اجتماعی” در بیمارستانها آموزش داده نمیشود؛ یا دست کم به آن توجه جدی نمیشود. آزمونها نیز عمدتاً توانایی دانشجو در ارائه درمانهای استاندارد را میسنجند، نه کفایت او در فهم عوامل اجتماعی سلامت. نتیجه این میشود که پزشک آینده، توان علمی بالایی دارد اما “درک اجتماعی” حداقلی.
امروزه مدیریت بیماریهایی چون چاقی مفرط، دیابت نوع ۲، فشار خون و بیماریهای رفتاری، بدون تحلیل زمینه اجتماعی عملاً بینتیجه است. چیزی که در تجربه اخیر نگارنده مشاهده شد، نشان داد که ما همچنان پزشکی را در سطح “نسخهنویسی” میبینیم، نه در سطح “درک انسان در بستر اجتماعی”.
اصلاح این وضعیت نیازمند تغییراتی اساسی است، اما امیدوارم دانشجویان در سالهای آخر آموزش بالینی خود تلنگری به خود بزنند، بپذیرند که قرار است بیمار و بیماری را در یک مجموعه ببینند، زمینههای اجتماعی بیمار را بسنجند و بر اساس آنها توصیههای درمانی بدهند.
